临近2015年末，延宕数年之久的城乡居民医保整合方案将最终落地。

接近人社部、国家卫生计生委的多位专家指出，城镇居民医保和新农合政策性整合的方案已经递交到决策层，通过后将正式发布。

中国的医保体系自建立开始，便处于分治状态，三大医保中的城镇职工和居民医保由人社部门管理，而新农合的管理权则由卫生计生部门掌握。

由于分属两个部门管理，新农合和城镇医保在大多数地方并行：两套经办机构、两套人马、两套信息系统，且两个经办机构的信息系统互不兼容。

在农村人口大量流动进城的背景之下，一分为二的治理不但重复建设，更导致大量重复参保——统计资料显示，城镇医保和新农合的重复参保约占总人口的10％，这意味着大量财政资金的浪费。

按照2014年统计数据，城乡居民医保整合牵涉到数千亿元的资金理管权，到底“花落谁家”，人社部和卫生计生委一直僵持不下。

据知情人士透露，即将出台的指导性方案将绕过多年来僵持不下的经办管理权归属争议，鼓励有条件的地区根据实际情况进行整合。其重点强调“政策性整合”，即城镇居民医保和新农合在筹资标准、药品目录、支付水平等具体政策上的统一。

就目前的趋势而言，人社部门整合城乡居民医保的模式逐渐占据上风。在这一步改革以后，如何真正提高医保资金使用效率，缓解日益加大的筹资压力，将成为新的课题。

经办管理权争议难解

新世纪之初的十年左右时间里，中国的城镇职工医保、新农合、城镇居民医保（以城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象）三项基本医保制度逐渐落地。三大医保的整合一直是医保改革的一个重要话题。

早在2007年，城镇居民医保刚刚起步，国务院在《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》中提出，“鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源”。

一些学者也指出，中国三项基本医保存在着不公平，“城镇职工医保的筹资和保障水平远远高于新农合和城镇居民医保，前者是后两者的6倍－7倍”。

此外，新农合可报销药品目录与城镇居民差别较大。南京人社局网站2015年发布的数据称，城镇居民医保药品2782种，新农合药品约1000种。

为了“在2050年建成统一制度并达到合意保障水平”，有学者设计了“三步走”的战略：第一步是新农合与城镇居民保合并，建立城乡居民医保；第二步是区域性城乡居民医保与城镇职工医保合并；第三步建立全民统一的医保制度。

单纯以保险和经济的原理来说，城乡居民医保制度现阶段是否应该合并其实并没有共识，更多支持来自于社会管理层面的考虑，尤其是破除城乡二元割裂的社会管理体制的制度性歧视。

中国人民大学公共管理学院教授李珍表示，同一间病房的患者使用同样的药品，如果一个报销一个不报销，账单也能显示出来，难免会让新农合患者感受到歧视。

出于实际需要，部分地方实际上已有一些医保整合探索。福建石狮因为本地人口较少，新农合建立在前，干脆让人口基数不大的城镇居民直接参加新农合，经办管理归属当地卫生计生部门。

一些地方则采取完全相反的方案，宁夏建立城镇居民医保后，进一步整合新农合建立城乡居民医保，经办管理归属当地人社部门。

2012年前后，“十二五”规划和十八大报告进一步要求，整合城乡医保制度。

2013年，新一届政府上台时，国务院机构改革文件提出，由中编办参与协调完成经办管理机构整合，在当年6月完成城乡居民医保整合。

当时的舆论普遍以为，新农合经办管理很快将会移交给人社部。不过，在部门协调过程中，人社部和国家卫生计生委两个部门却拿出不同的城乡医保整合方案。

第一种是所谓“大保障模式”，即人社部门接管新农合，统筹管理城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，甚至把城镇居民医保和新农合融合为一个制度。在这一模式下，国家卫生计生委主要实施医疗行业的服务监管，成为全国医院的“总院长”。这一模式被人社部门推崇，采取这一模式的地方包括广东东莞和福建厦门等地区。

第二种则是所谓“大卫生模式”，即由卫生部门整合城镇居民医保和新农合，最终实现“一手托两家”：卫生计生部门既监督管理医院，又经办管理医保基金；而且，医保基金经办管理成为医院监督管理的重要抓手。这一模式为卫生计生部门推崇，浙江嘉兴等地区一度采用这种模式。

最终，整合并未在2013年顺利完成，原因普遍被解释为人社部、国家卫生计生委两个部门的意见僵持不下。

直到2015年4月，国务院在年度医改工作安排中再次提到，要在11月前“研究制定整合城乡居民基本医疗保险管理体制改革方案和试点实施意见”。

整合势在必行，僵持局面短期内难破，一种折衷方案出现了，就是城乡居民医保的“政策性整合”。

“大保障模式”占上风

即将出台的“政策性整合”方案，“不强调管理主体和资金池的合并”，核心的内容是“两个制度要统一筹资政策，建立与城乡居民人均可支配收入衔接的缴费机制”；同时要统一待遇政策，主要表现在两个方面，一是统一城乡居民的主要医保目录，一是统一政策范围内支付比例。

其实，“政策性整合”的中央方案在地方实践中已有体现。2015年1月，福建省发布的城乡居民医保整合的方案，就与国家方案基本吻合。

福建方案强调，在各统筹区内实行“城乡居民基本医保政策统一”，同时允许“现有医疗保险经办机构继续负责政策的具体执行”。这意味着，福建省内城乡居民基本医保可以继续“分灶吃饭”，维持原有的管理架构；但在筹资水平、待遇水平等方面必须实现“政策统一”，实现城乡居民的平权。

过去，决策者希望城乡居民医保整合是通过部门整合带动“政策统一”。福建的思路则是反其道而行之，暂时搁置部门整合，首先实施“政策统一”。

在具体操作上，福建省提出，“省医改办负责拟订城乡居民基本医疗保险的资金筹集、保障水平、支付结算和监督管理等政策”；在执行层面，“城乡居民基本医保政策统一”被概括为“五统一”：统一参保登记，统一缴费标准，统一药品目录、诊疗项目和服务设施目录，统一待遇水平，统一结算办法等。而且，福建还提出探索建立城乡居民基本医保筹资长效增长机制，其中个人缴费部分原则上不低于总筹资水平的25％。

特别值得注意的是，福建的方案同时也提出鼓励“经办统一”，“鼓励有条件的统筹区进一步实行城乡居民基本医保政策和经办机构统一”。福建省龙岩市在2015年实现了政策统一和经办统一，城乡居民医保皆交由人社部门经办。

在一些业内人士看来，尽管福建方案与中央方案存在一些差异，但是福建方案有助于理解即将出台的全国方案。

在国家城乡医保整合方案中，中央政府没有对医保基金经办管理归属进行硬性安排。

一些接近人社部门的专家认为，人社部门有望在未来数年接管大多数地区的新农合经办管理机构，在政策性整合基础上最终实现经办机构统一。

在全国的城乡居民医保整合的地方实践中，人社部门整合新农合的方案逐渐开始占据上风，越来越多的地方选择了“大保障模式”。2014年以前，宁夏、天津、重庆、青海、新疆生产建设兵团等5个区域最先行动，将新农合划转人社部门。

2014年以后，一些经济大省也逐渐倒向了人社部的整合方案。2014年1月，山东省政府办公厅发布《关于印发山东省整合城乡基本医疗保险工作实施方案的通知》，将新农合划转人社部门。

2015年10月，上海市发布消息将于2016年开始实行城乡居民医保，也将新农合交给了人社部门。

广东省虽未在省级层面作出统一安排，但其所属各市选择了同样的划转方式，最终在2015年实现城乡居民基本医保的整合。

一旦政策性统一的方案执行下来，两个医保制度在同一地区政策几乎完全相同。不少专家也倾向于认为，国家方案或将加速经办管理统一的步伐。

管办分离才是根本

新农合的首批试点在2003年7月启动，2007年起转为全面推进，最初人均筹资30元，个人缴费10元。截至2014年底，新型农村合作医疗人口数达7.36亿人，筹资总额达3025.3亿元，人均筹资410.9元。

城镇居民医保在2007年开始试点。截至2014年，城镇居民医保参保者略少于3.15亿，筹资总额达到1649亿元，人均筹资水平约524元，略高于同年新农合水平。

新农合和城镇居民医保资金主要来自财政补贴，占到全部基金的八成左右。比如，2014年，城镇居民医保筹资中政府补贴占76.7％。

现行城乡居民医保制度的“福利包”设计完全不一样：因为迁就职工医保目录，城镇居民医保的药品目录在各地都超过了2000多种，新农合的药品目录只有1000多种；不过，新农合可以支付住院费用和门诊费用，城镇居民只能支付住院费用。

如果政策性整合方案落地，经办管理权整合逐渐实现，行政管理体制不顺导致的问题会得到部分解决，城乡居民制度差距也会得到一定缓解。

但是，因为改革在福利包待遇设计上往往就高不就低，农村居民看病可选择的医保药品范围会扩大，而城镇居民未来势必要建立门诊报销制度，这自然需要医保筹资随之增加，转化为政府财政投入的进一步增加。

在实现城乡居民医保整合后，山东一些地区为了适当增加筹资，让参保人分两档缴费，甚至规定部分城镇居民只能选择费用更高的一档。即使在医保部门看来，这办法也只是权宜之计。部分学者更是批评，才消除城乡割裂的制度歧视，又制造新的城乡居民差距，不符合基本医疗保障的定位。

此外，新农合原来是县级统筹，整合后势必跟城镇居民医保一样实行市级统筹。农村患者的就医选择范围更大，可能会往诊疗成本更高的市级医院流动。

一些业内专家指出，医保统筹层级越是提高，越要警惕医保费用增长速度提升。

在行政力量主导下，近年来，医保的福利色彩日益浓厚，可持续性堪忧。

中国的此轮医改，明显强调政策和财政投入向民生倾斜，保障水平和保障范围迅速加码，福利色彩增强，逐渐偏离了最初的“保大病”“防风险”的功能定位。

这条路径虽然容易获得民众的赞誉和支持，却加大了医保收支平衡的财务压力，医保的可持续性已经产生疑问（参见《财经》2013年第6期 “医保可持续性隐忧”）。

人社部社会保障研究所所长金维刚曾公开指出，2013年城乡居民医保全国有108个统筹地区出现收不抵支，医保资金已经不堪重负，而且各项医疗保险基金支出增长率均超过了收入增长率。

有专家认为，卫生计生部门同时管理医保和医疗服务固然不合理，人社部门垄断医保经办，排斥社会机构经办医保的做法，亦与政府机构改革和职能转变的改革方向不一致。从这个意义上来说，在目前的医疗卫生体制格局之下，医保基金归人社部门经办管理，只是两弊相衡取其轻的选择。

根据现行的医保基金管理架构，人社部门负责政策制定和行业监管，医保经办机构通常是各地方人社部门下属的事业单位，实质仍是“一家人”。

由于缺乏有效竞争，医保基金经办效率低下、难以监管，参保人的利益和资金的使用效率得不到可靠保障。

在国家卫生计生委卫生发展研究中心副主任杨洪伟看来，政府部门本来可以不用自己雇佣大量经办人员去具体执行，也不用在意经办管理权归属。人社部门应该逐渐放开商业健康保险公司经办基本医疗保险，建立医保部门、商业保险公司、医疗机构合同管理模式。

在合同管理模式下，医保部门只负责制定宏观政策和监管签约商业保险公司；商业保险公司凭借服务吸纳参保人，替参保人向医院团购服务；医院则凭借服务吸纳保险公司，为参保者提供诊疗服务。

由此，未来医保经办机构必须实现“管办分离”，即与行政机构脱钩，转型成为非营利性的独立法人——改变目前典型的政府集权管理模式，代之以“官民结合”与“公私合作”。