01月11日至01月24日

焦点

适当地延迟宫颈癌筛查并不会影响病变的发现，反而是过度筛查易引发“患者”的心理焦虑，且导致过度医疗

观念变了，宫颈癌筛查不需要每年都做

本刊实习生 杨帆 陈仪方/文

每年都要做宫颈癌筛查的观点显然有些不合时宜了。2016年1月，美国最主要的提供妇女健康保护和治疗的专业机构——美国妇产科医师学会（ACOG）在《妇产科》杂志上发布了最新的子宫颈癌的筛查和预防实践指南，提出不需要像世界卫生组织（WHO）所言每年检查一次。

相比于2012年11月发布的第131号实践指南，新指南有了明显的改变，包括女性的筛查频率、允许单一使用HPV测试筛查、9-valent HPV疫苗的使用指导等。

宫颈癌一直是威胁全球女性生命健康的最常见女性恶性肿瘤之一，其发病率仅次于乳腺癌。据调查显示，近20年来，中国宫颈癌发病率和死亡率均有明显上升，发病率已跃居世界第二位，约占全球患者总数的三分之一，且发病年轻化趋势尤为显著。

其实，宫颈癌是最容易预防的癌症类型，病因明确、潜伏期长，所以有效、积极地开展宫颈癌筛查，做到早发现、早诊断、早治疗可降低宫颈癌的发病率和死亡率。

新指南提出，30岁以下的女性每三年做一次细胞学筛查就可以，超过30岁的女性则既可以做三年一次的单一细胞学检查，也可以做五年一次的联合筛查，而不需做到之前世界卫生组织要求的每年检查一次。特别需要注意的是，艾滋病病毒（HIV）感染者应该在诊断HIV感染时即行宫颈细胞学筛查，如果连续三年细胞学筛查阴性，后续的细胞学筛查也可每三年一次。

同济大学东方医院妇产科主任医师程静新赞成这一新提议，并对《财经》记者解释称，“每年筛查确实没有必要，频繁筛查会提高假阳性结果出现率，而癌前病变与浸润性宫颈癌之间存在较长的滞后时间，适当地延迟筛查并不会影响病变的发现。并且过度的筛查极易引发“患者”的心理焦虑并且导致过度医疗，对女性的生理和心理造成不必要的损害。”

与以往不同的观点还有，不管女性第一次性生活发生在何时，ACOG都不推荐21岁以下的女性做宫颈癌筛查，除非她确认是HIV携带者。不过，根据实际情况，重庆市肿瘤医院妇科肿瘤科主任王冬建议，虽然只有极少的宫颈癌案例发生在正常女性20岁之前，但21岁以下女性如果已有三年及以上的性生活了，还是应该进行检测，提早发现病情，达到预防的功效。

实际上，人乳头瘤病毒（HPV）检测正在成为宫颈癌筛查的主角。ACOG在新指南中推荐，“25岁及以上年龄女性，采用美国食品和药品监督管理局（FDA）批准的HPV检测方法进行初始筛查，可以考虑作为现今基于细胞学的筛查方法的替代”。但是，此观点在新指南出台前就遭到不少质疑。

美国妇产科医学家爱德华（Edward Evantash）就曾表示，“单一的HPV检测将会是一个错误，会让人错过癌症。”

程静新则认为，HPV检测与细胞学检测其实各有利弊，前者的预测和敏感度比较高，可以在初筛时使用，但如果条件允许，还是两种检测方法同时用更好。

HPV检测日常体检机构就可以完成，可是在国内还没有被纳入医保，目前公认效果最好的是TCT联合HPV检查，但费用也相对较高。

疫苗接种是预防宫颈癌的有效方法，但还不能取代常规的宫颈癌筛查。新指南还给出了包括9-valent HPV疫苗的使用指导。研究表明，该疫苗能预防9种不同的人乳头瘤病毒株，同时对肛门癌、阴茎癌等其他癌症也能起到预防作用。美国的一项新研究表明，在儿童12岁之前给他们注射9-valent HPV疫苗能有80％的概率预防宫颈癌。

此前的2价和4价疫苗只能免疫两种HPV高危型病毒，即HPV16和HPV18型，9价疫苗的使用就覆盖了另外五种高风险的病毒，能大大减少宫颈癌的发生。但即使这样，还是不能完全涵盖所有的病毒类型。

时至今日，HPV疫苗在大陆还迟迟没有上市，引发不少人的担忧。王冬建议，“因为与国外在疫苗有效性评判标准上存在不同，所以疫苗还没有在中国获批，但国内临床研究一直在进行并且取得了初步进展。而且就个人而言是否需要接种HPV疫苗也要看年龄、是否感染等因素，不用心生恐慌更不能盲目去香港甚至国外接种疫苗。”

虽然ACOG的实践指南对宫颈癌的临床工作起到了重要指导作用，但中国与美国在筛查历史、筛查人群、医疗保险体制、社会经济条件等方面都有着较大差异。王冬分许，“中国目前还没有自己的实践指南，考虑地区差异和财力支持问题，对美国出台的新指南不能盲目借鉴，还是要因地制宜。”