□ 林双林/文

“看病难，看病贵”是我国的医疗改革要解决的主要问题。“看病难”涉及到医疗服务的获取，也就是说，想看病，要走好远的路，要等好长时间，甚至要找很多关系。“看病贵”涉及到医疗服务购买费用，就是说，看病要花很多钱，超出患者的支付能力。这里想探讨“看病难”和“看病贵”的原因和解决的途径。

“看病难”实际上是看好医生难

我国医生少，护士少，分布不平衡。据统计，2011年，美国每千人中医生数为2.5人，英国2.7人，法国3.3人，德国3.8人，俄罗斯5.1人，墨西哥2.1人，中国1.8人；美国每千人中护士数为11.1人，英国8.0人，法国8.7人，德国11.3人，俄罗斯7.4人，墨西哥2.5人，中国仅1.7人。我国医疗分布资源很不平衡。据统计，2013年我国每千人中医生数为2.0人，其中城市为4.0人，农村为1.2人；北京每千人中医生数量为5.9人，上海4.1人，天津3.2人，浙江2.9人，江西1.5人，安徽1.4人，贵州1.3人。

我国医生水平差别巨大。作为发展中国家，我国各个方面差别都非常大，这是我们后发展的劣势。在医疗领域，有的医院拥有国际一流的医生，而乡镇医院的医生一般是大专毕业。医疗服务和其他消费不同，消费者很难判断服务的质量好坏，生死攸关，生怕被耽误，总想看好的医生。而我国高质量的医生缺少，而且都集中于大城市，那里总是人山人海，好的医生每天看许多病人还忙不过来。这样就出现“看病难”。

另外，我国医疗设备差别大。我国属于发展中国家，医疗设备质量与国际先进水平还有很大差距。进口设备价格高，好的医疗设备短缺，也都集中于大城市，这也加剧了“看病难”。

“看病贵”是因为保险水平

低及过度医疗

我国“看病贵”的一个主要原因是保险水平低、个人付费比例大。每个人都面临生病的可能，从整个社会讲，总有一部分人会生病，但不知是哪个人会遇上不幸。所以产生了医疗保险，合作共济，减少个人风险。在绝大多数发达国家里，医生整体水平高，看病并不难，但看病也很贵。

在美国，有医疗保险的人不会觉得医疗费用太高，因为医疗保险报销比例高。例如，美国政府运作的老年医保，门诊报销比例一般在80％；2011年，住院60天以内，个人付费1068美元，剩下的全部报销。2010年，美国个人直接医疗支出占不到医疗总支出的12％。然而，没有保险的几千万人就面临很大风险，尽管这些人中的穷人可利用免费公立医院或得到政府的救助。这就是为什么奥巴马政府在力推全民医疗保险。

总体上，我国医疗保险报销比例偏低，各地差别大。2013年城市职工医疗保险住院报销比例在73％左右，城居保和新农合报销比例在57％左右；门诊报销城市职工医疗保险在25％左右，城居保在9％左右，新农合在15％左右。另外，我国医保报销设有封顶线，城市职工医疗保险一般为上年职工工资的4倍。 由于农村居民的收入低，保险水平低，新农合支付封顶线更低；国家规定2012年不低于6万元。城居保的情形类似。

近几年，为了应对封顶线低的问题，国家提倡建立大病保险，强调大病保险报销比例不低于50％，许多地方的报销比例随费用增加而增加。然而，由于保险水平低，报销仍然有限。另外，医疗保险对药物和医疗设备的报销有严格限制，例如进口的药物和医疗设备很贵，但不属于报销范围。

其次，过度医疗问题严重。我国医院目前属于事业单位，国家规定的工资很低，医院需要自己创收发放奖金。然而，医疗服务价格低、门诊收费低、收入有限，加剧了过度医疗、过度开药、收红包等问题，增加了患者的支出。据统计，2012年我国门诊总费用中药物占49％；住院病人总费用中药物占41％。2010年，美国处方药费占医疗总费用10％。

另外，药物和医疗设备在不断改进，更新换代很快，其价格也在上升，导致看病费用提高。这也是“看病贵”的原因之一。实际上，世界各国都面临医疗费用上升的问题。

努力解决“看病难”“看病贵”

解决“看病难、看病贵”的问题应从以下几个方面入手：

一、提高医生待遇，吸引优秀人才从事医务工作。

医生工资低，产生过度医疗问题，医患关系紧张，医生面临被打骂、甚至生命危险，许多人不愿意让子女当医生。据报道，近年来报考医科院校的考生不足，录取标准提不高，影响将来医生的质量。同时，常看到医学院的学生修经济学的课，想往别的方面转。实际情况也是如此，许多医学院的学生转到别的行业去了。我们必须提高医疗服务价格，增加医生的工资，多劳多得，医术高的多得，尊重医生的劳动，把优秀人才吸引到医疗服务领域。美国是世界上医生工资最高的地方，普通医生比普通大学教授工资高得多，有专长的医生工资高几倍。对去偏远农村（印第安人保留地）的医生，美国政府给予补助。

二、加强医生培养，提高医务人员整体水平。

在美国，四年大学毕业后才能上医学院，医学院上四年，然后实习。当全科医生（初级医生或家庭医生）至少须实习三年，专科医生需要实习四年到六年甚至更长，才可以独立行医。优秀的人才、长期的学习过程，使得美国医生水平普遍高。这样，到哪里看病都差不多，不用非得到大地方去看病，全科医生治不了的病，就介绍到专科医生那里。在日本，高中毕业后上六年医学院，门槛很高，在医学院学不好就留级，出来后也要至少实习两年，才能独立行医。在我国，高中毕业进医学院，有大专、本科、研究生和博士生，水平参差不齐。我国一直提倡强基层，分级治疗，转诊制度，但基层必须有好医生。要改革整个医生培养体制，加强对医学院学生的培养，对现有医生实行再培训，提高行医标准。同时，做好各地医务人员、医疗设施、医疗设备的平衡工作，鼓励医疗资源在各地合理分布。

三、完善医疗保险制度，提高医疗保险水平。完善医疗保险，把所有人都纳入医疗保险体制，这是世界大势。我国台湾省20年前就实行了全民健保，我国内陆这些年来医保也已经覆盖了几乎所有的人，这是很大的成就。摆在我们面前的任务是要提高医疗保险水平，尤其是增加新农合和城居保的保险水平。医保水平越高，个人承担的风险就越小。医保制度也是收入再分配的渠道，各个国家和地区都通过医疗保险对穷人实行补助。例如，目前在台湾省，农民医保政府补贴占70％，个人缴费占30％。我国新农保合城居保个人缴费和政府补贴都要逐步增加，提高保险水平，提高报销比例。我们要建立大病保险，要提高报销封顶线。“看病难、看病贵”主要是对穷人而言，我们要重视收入分配和再分配，帮助穷人参加医疗保险。

四、减少不合理的医疗费用。过度医疗和过度开药会造成极大的浪费。控制医疗费用上涨是世界各国遇到的难题，许多国家已经采取了一些行之有效的方式解决这一问题。例如，总额预付方式，即测算出一个医院每年的医疗支出，医疗保险公司每年按照这个总额给医院付款，超出预算部分医院自付。还有，按病种付费，每种病支付一定的费用，花多了医院自理。这些方式都是为了防止过度医疗，在许多国家行之有效。当然，这些方式也存在一定的问题，需要在实践过程中不断改进。

五、发展经济，提高医疗科技和医药水平。当前，国际医药卫生领域科技快速发展，新的技术、新的设备、新的药品不断涌现。我们要提高医疗科技水平，缩小我国与发达国家科技水平的差距，生产出更好的医疗设备和更好的药品，为我国老百姓服务。我们要努力发展经济，经济发展水平最终决定医疗服务的水平。

总之，我们要增加医务人员待遇，吸引更多的优秀人才加入医疗服务队伍，提高医疗服务标准，提高医疗保险水平，合理控制医疗费用增长，发展医疗科技，让老百姓“看得上病，看得起病”，提高整个社会的健康水平。

作者为北京大学国家发展研究院教授、北京大学中国公共财政研究中心主任