□胡德伟 毛正中/文
中国基本医疗保障制度近年取得了长足的进步，已经建立起自己的基本医疗保险体系，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度已经覆盖全部居民；另外还有“兜底”的城乡医疗救助制度作为最后的支撑和商业医疗（健康）保险作为补充。
两个月前，中国政府又发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（下称《意见》），要强有力地推进城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗的整合，以期建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，这将更有利于农民工获得适当的医疗保障，必将使中国的基本医疗保险制度向完全意义上的全覆盖（Universal Coverage）医疗保险迈进一大步。
中国的医保体系一直都面临着一种压力，即要求把“碎片化”的医保制度整合起来，形成统一的社会医疗保险制度。
作为第一步，首先要把城乡居民的基本医保制度整合起来，两种制度有一定的相似性，但是一直由两个机构、两套管理人员采用两套管理系统来进行操作，各自制定相关政策，明显地浪费了管理资源。
同时，人们也一直关注着城乡居民医疗保障的公平性。例如，北京大学教授李新建的研究表明，健康状况更差的个体往往更加缺乏医疗保障资源，面临更大的就医压力；从收入上看，高收入者享有更多的医疗补贴，医疗补贴不成比例地补贴给了富裕人群而不是穷人。城乡的差别在医疗保障上是显而易见的。
可以说，正是这些压力，再加之两个机构分别管理城乡居民基本医疗保险导致重复参保、以县为单位的城镇居民参保人数在许多地方难以满足“大数”的要求等等，才促成了整合城乡基本医疗保险政策出台。
基金整合更重要
要把两种基本医疗保险制度整合起来，主要会涉及到两个层面。一个是管理层面的整合，另一个是基金层面的整合。
管理层面的整合，包括管理机构和人员的整合、管理信息的系统整合、统一制定政策等等，在政府主导的条件下，相对比较容易实现。但是，对于整合后的城乡居民基本医疗保险的管理体制，《意见》并未作出明确的规定。
在当前存在巨大分歧的状况下，不管哪种选择都会面对一定的风险，都是一种挑战。“暂不定论”不失为一种明智的选择。这样，管理体制的问题就得留待进一步的探索了。
这种安排可以促进不同管理体制间的竞争，让它们充分发挥各自的优势（或暴露弱点），这也许可以提高管理绩效，从而积累证据，为将来对整合后的城乡居民基本医疗保险的管理体制最后决策做好更充分的准备，以最大限度地避免“折腾”的风险。
基金整合对于两种医疗保险制度的整合来说，更具有本质上的意义。我们可以只把管理体系整合起来，基金仍各自独立运行；但是，反过来，如果基金整合起来了，却仍要保持管理系统各自运行，就难以行得通了。
这说明基金的整合是更基本的、具有决定意义的整合。基金整合就是要打破原来各自独立的风险安排，重新构建统一的“风险水池”（risk pool），这涉及到各个群体的利益，因而必然要遇到各种挑战。
筹资和保障公平挑战
目前，城乡居民的筹资水平（包括政府的补助）并不完全一样，一般都是城镇高于农村，有的地方差距还比较大。若现在就要把城乡居民的医保基金放进一个统一的风险水池，则先需要回答一个选择题：城乡居民的保障水平是否会做到一样？当选择“不一样”（多筹资者享受较高的保障）时，一定会出现“弱者”（筹资较少者）补贴“强者”（筹资较多者）的不公平的现象；当选择“一样”时，一方面基金出现入不敷出的风险会增大，另一方面可能受到筹资较多者的抵制。
在总体上筹资水平还仍较低、实际的保障水平还在50％－60％之间徘徊的状况下，跨群体间的补助尚无法实现时，匆忙地建立统一的风险水池的可行性是比较低的。按照收入比例缴纳医保费是合理的，农村居民的收入一般低于城镇居民。因此，只有政府对农村居民的补助更多、使城乡居民的总筹资水平基本一致时，才有把他们的医保基金统一成一个风险水池的基本条件。
此外，筹资问题还可能涉及到城乡基本医保的“强制性”问题。《意见》中明确要“适当提高个人缴费比重”。城乡居民基本医疗保险一直都是“政府主导”，按社会基本医疗保险的方式运作，但是却实行“自愿”原则。随着个人缴费的增加，如不将“自愿”改为“强制”的话，可能会出现明显的“逆选择”。
在中国经济增速放缓、政府财政收入增速放缓的背景下，政府要增加对城乡医保的补助，可能会力不从心。这时，一个现成的办法是：提高烟草的消费税，并将政府增加的收入的一部分专门用于城乡居民医保的补助。国际经验已经证明，这是非常有效的方式。近年来，菲律宾、泰国、埃及、希腊、英国、美国、南非和南美等许多国家往往在经济不景气的时候，都将一部分提高的烟草税收入用于医疗保险和控烟的项目上。提高烟草税不仅可以增加大量的医保基金来源，并且也因此减少吸烟率，从而减少与吸烟有关的疾病（诸如肺癌、慢性病、心血管病等）的医疗费用及医保基金的支出。所以提高烟草税是一个双赢的政策。
提高统筹层次也存在风险。要把以县（区）为单位的基金统筹方式提升到以市、甚至以省为单位统筹，是需要条件的。
一般地，提高统筹层次，主要有两个目的。一个是提高基金的稳定性。提高了统筹层次，就自然提高了“大数”的规模，也就能扩大基金的规模，从而可以提高基金的稳定性，即可以降低保险基金“破产”的概率。另一个是要体现所谓“团结”（solidarity）的精神：在一个尽可能多的人参加的社会医疗保险中，比较富裕的人帮助比较贫穷的人。把县级统筹提高到市级统筹，比较富裕的县能否帮助比较贫困的县呢？答案可能是否定的。目前比较富裕的县筹资额是要高一些，但是这些县的医疗费往往比贫困县更高，实际的住院补偿比往往更低，若以市为单位统筹，可能会出现逆向的补贴：比较富裕的县挤占比较贫困的县的基金，由此也可能导致基金更为不稳定。在“低水平”保障的政策下，对于这种风险，要高度地警惕。
如何提高基金使用效率
整合后的城乡医保制度将成为城乡居民医疗卫生服务的单一购买人，如何有效地承担起购买人的责任、而不仅仅是把基金管住，也是一项重大的挑战。
新农合与城镇居民医保制度从本世纪初逐步发展起来，筹资额从人均几十元到现在的500元左右。但是，近年来实际的补偿比例一直徘徊不前，并未随着筹资额的快速增加而显示出应有的提高。这是多种原因造成的，其中的主要原因之一是医疗保险作为购买人并未充分有效地发挥作用，包括对医疗卫生服务提供者的监管、对医疗卫生服务者提供的激励等。就此看来，在如何通过“大集团”的购买，尽可能地降低信息不对称的状况，如何把监管的重点从“事后”的审查、罚款转移为“事前”的激励制度安排方面，医保部门尚有许多工作要做。
对医疗服务提供者的支付方式改革一直都在推进，但是，鲜见有充分证据的效果（包括对供给行为的影响、对费用控制的作用）的报道。从单一的按服务项目付费到各种形式的“打包付费”，使医疗服务的提供者从不承担经济风险到承担一定的风险，一般地，他们不会自动地做这种改变，只有购买人充分利用自己的“市场力量”强力地推动（当然，需要与其他措施相配合），并以适当的步骤和科学的方法，才可能使支付方式改革取得实质性的成果，这是一项艰巨的任务。
任何一项保障制度的完善都不可能一蹴而就，都要经历一个探索的过程。就以韩国的医疗保险制度来说，从2000年开始将350个地区为单位的保险（主要是以县为单位）整合成全国统一的制度。开始的时候因为各个地区经济条件不同，保险费率不同，从而补偿率有异。这些挑战经过三年的时间才形成统一管理、统一筹资的制度。用于保险的行政费用从2000年的8％－9％减少到2006年的4％，提高了行政效率。经过六年的时间，病人的自费比率从45％减少到35％。
台湾地区也用了五年的时间，将原有三种不同的保险：公务人员保险、劳工保险、农民保险和40％的无保险者，于1995年整合为全民单一支付的医疗保险制度。当时的三种医疗保险有不同的收入来源和不同补偿率。台湾地区的全民保险以个人薪资为基数来上交保费，然而全民享用统一的补偿比率。将三个保险单位整合成一个保险机构，将行政费用从原来的4.8％减少到现在的2％。住院自付比率也减少到10％-20％。大大消除了因病致贫的担忧。
所有的保险制度的改革都会遇到各种挑战。唯有应对挑战，化解困难，才能使制度逐步完善起来。我们相信，中国的城乡基本医疗保险制度在应对挑战的过程中，会更臻成熟。
胡德伟为加州大学伯克利分校教授，毛正中为四川大学华西公共卫生学院教授
