□ 毛正中顾雪非/文
新年伊始，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（下称《意见》），这是中国医疗保障制度设计进一步完善的重要标志。
整合城乡居民医疗保险制度，早已是全社会的共识，问题是“如何整合”？其中的核心议题是： 整合后的城乡居民医保，如何能够保证既提高制度的公平性，又能够提高效率。
事实上，正是面临提高公平和效率的压力，才促使城乡居民医保走向整合。《意见》明确了这一点。接下来需要回答的问题是“如何具体落实和操作”。
尤其需要注意的是，在政策规定还留有空间的那些方面，需要谨慎地探索。
整合的意义
当基本医保制度实现了农村居民和城镇居民这两大群体全覆盖后，这两大群体间的医疗保障公平性，主要体现在筹资、医疗卫生服务和产品的覆盖范围及补偿水平等三个方面。
其中，《意见》明确了要“统一筹资政策”，并特别指出，要“逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制”。
城乡居民医疗保障的筹资渠道大体相同，全国平均筹资水平也非常接近。但是不少地方在筹资水平（数量）上存在着明显的城乡差异，这些差异体现在政府补助和个人缴费上。这当然会直接导致两个群体的实际保障水平不同，也会影响到基金的实质统筹状况。
从促进筹资公平的角度来看，需要逐步改变政府对两大群体的医保补助水平的区别对待，首先做到“一视同仁”；然后，应该加大对低收入群体的补助。这么做的原因很简单，按可支配收入缴费，低收入群体的个人缴费水平肯定会比较低，只有政府加大了补助力度，才能使两个群体的筹资额度大体相同。这样，两个群体的医疗保障公平才会有坚实的基础，也为实质性的基金统筹创造必要条件。
《意见》规定要“统一医保目录”，即要把药品、诊疗项目和医疗服务设施范围统一起来。这样一方面保证城乡居民能够享受相同的保障覆盖内容；另一方面，使“统一保障待遇”有了实际的意义。因为，只有在“服务包”（包括药品、诊疗项目和医疗服务设施范围）相同的条件下，比较“政策范围内支付比例”才有实际意义。这时，分母是相同的，又有相同的75％的支付比例，这必然会使两个群体受益水平的公平性得以提高。
过去，存在单独使用“政策范围内支付比”来表达医疗保险保障水平的情况，因为没有“服务包”的背景，这个“支付比”是不实在的，甚至可能会引起误导。例如，一个以较小“服务包”计算得到的 “政策范围内支付比”，可能比一个以较大“服务包”计算得到的“政策范围内支付比”大许多。但是，实际的补偿比例，后者却可能比前者为高。这时，单看“政策范围内支付比”就会引出扭曲的结论。《意见》实际上是在“统一医保目录”的基础上，规定了“统一保障待遇”，就避免了造成这种误导的可能性。同时，对“服务包”又有“做到种类基本齐全、结构总体合理”要求，这就使“政策范围内支付比”从简单的“名义上”的比例，向实际上的补偿比例大大地靠近了一步。
当然，说到底，对受益人的“实际补偿比（支付比）”才是最终衡量医疗保障真实水平的有效而简明的指标。我们相信，未来一定会逐步地，并最终采用这个指标来衡量和比较城乡居民的医疗保障水平；而随着筹资公平性不断提高和各项“统一”的落实，两个群体的保障水平和保障的公平性水平必然会进一步提高。
“风险池”如何构成？
保险的本质功能是风险分担。两个基本医疗保险制度的整合，自然离不开“如何安排分担疾病的经济风险”这个核心议题。在这里，最基本的环节是“风险池”的构成。
《意见》虽然明确指出要“统一基金管理”，但是， 原来分别由城镇居民基本医保和新型农村合作医疗管理的基金，在制度整合后是否要放进同一个“风险池”，并未作出明确的规定。
当然，对基金统一管理，可在一个管理系统中选择不同方式来构建“风险池”。一种选择是维持城乡医保两个基金分别构建自己的“风险池”，即维持两个群体分别在各自的群体内分担风险的状况。另一种选择是把两个基金放到一个风险池，城乡居民一起共同分担风险。
在不同的限制条件下，作出的选择也有不同。例如，当城乡筹资水平有差异时，合并“风险池”就会有诸多问题。现在有的地方推行所谓“一制多档”，把城乡居民的医保基金合并成“一制”，即一个统一的“风险池”，参保居民可选择不同的缴费“档次”，多缴者可获得较高的补偿。首先，这种方式不符合社会医疗保险的原则要求（基本社会医疗保险的原则是，收入高的、支付能力较强的人多缴费，但缴费的差异不应带来受益的差异）；其次，“多缴者”可能是收入相对较高的部分，他们最终就会因“档次”的梯度而得到更多的补偿，这反而使公平性受到影响。我们曾经在地方调研时，发现确有这种现象存在。我们认为，对“一制多档”的实行，需要极为谨慎，宜经过试点并评估后再推行为妥。
在“提高统筹层次”的时候，也会遇到类似的问题：各区县的基金要不要放在同一个“风险池”里？在同一个市里，各区县的经济发展水平常常是有差异的，居民的收入也会有差异。若合并在一起，如何避免“穷县帮富县”是一个重大的挑战，特别是当前实际补偿水平总体还不高的情况下，更是如此。
提高医保效率的途径
医疗保障制度的效率，表现在两个方面。一方面，是医保制度自身的运行效率：要以尽可能低的成本为受益人提供高效、便捷的服务，并保证基金平稳、有效地运行；另一方面，是医保的购买效率：以尽可能低的价格向医疗卫生服务和产品的提供者购买合乎质量要求的、安全的医疗卫生服务和产品，从而使受益人获得尽可能高的保障水平。《意见》对促进两类效率的提高都提出了非常明确的措施。
为了提高医保制度自身的运行效率，《意见》从“整合经办机构”“创新经办管理”和“完善信息系统”几个方面着手，全方位地推进社会资源的节省、人才培训、自身治理水平提升和信息技术应用等，以保证把提高效率落到实处。只要这些规定基本落实了，医保自身的运行效率一定会有明显的提升。
至于如何提高购买效率，一直是医保面临的一个重大问题。整合后的城乡医保制度，将要作为10亿城乡居民的唯一代理者去购买医疗卫生服务和产品，它会拥有更大的市场力量，可以与医疗卫生服务机构和其他产品供给机构“讨价还价”，可以在较大程度上降低医疗卫生服务市场上的信息不对称，这些都是它能够提高购买效率的有利条件。
对此，《意见》要求从“完善支付方式”和“加强医疗服务监管”两个方面来提升医保的购买效率，这抓住了提高购买效率的关键。当然，要落实这两条，还需厘清如下两点。
首先，树立和强化购买效率的意识。医保基金的管理者，最重要的根本任务并不是守住基金不超支，而是尽可能地提高购买效率，使受益人尽可能多地受益。“不超支”可能是以牺牲受益人利益为代价实现的，也可能是通过提高购买效率来实现的，其分野可能就存在基金管理者的意识里。
其次，如何加强监管？答案是：医保的监管必须与卫生计生行政部门的监管相配合。医保和医疗服务是两个子系统，医保是通过市场购买医疗服务的安排，才被赋予对医疗服务一定的监管功能的：医疗卫生服务本是由卫生计生行政部门监管的，但是通过购买契约，医保部门或机构就有了一定（有限）的监管权力和责任（就是《意见》所说的“协议管理”）。因此，充分地利用这个权力，并与卫生计生行政部门良好协同，才能实现有效的监管，减少摩擦，从而产生提高购买效率的效果。
这个议题其实也牵涉到医保管理体制问题。虽然《意见》对此尚未给出明确的规定，但是这次整合提供了一个机会。目前的整合形式，其实就是一次“自然实验”。过两年，可以对两种不同的管理体制开展一次全面的评估，看看哪种管理体制较优，或者，在什么条件下，采用哪种管理体制较为适合。
毛正中为四川大学华西公共卫生学院教授，顾雪非为国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员
