□尹旭东/文
新医改启动以来，把重心放在“保基本，强基层，建机制”，目的是以基层为本，实现全民健康覆盖，同时分流日益增长的医疗服务需求。从这个角度而言，基层服务能力和质量对医改的成败至关重要。
近几年，基层医疗卫生服务网络基本实现了每个街道都有一所社区卫生服务中心，城乡居民能够就近获得基本医疗和基本公共卫生服务，医疗卫生服务可及性提高；鼓励社会力量办医也对社区医疗卫生工作起到了重要的支持和补充作用。卫生人才队伍也初具规模，全科医生制度逐步建立，2014年全科医生数达到17.3万人，家庭医生签约试点工作有序开展。
然而，与此纵向发展不相匹配的是，基层医疗服务份额并没有相应增长。2015年，基层门诊人次占比相较2009年反而下降了5.4％，说明基层未能有效分流日益增长的医疗需求。
从2015年下半年开始密集发布的一系列医改新政，如：“推进分级诊疗建设”、“医养结合”、“规范社区卫生服务管理和提升服务质量”可以看出，国家已意识到了基层面临的问题，并试图从政策层面清障助力。
2016年，中央政府层面紧锣密鼓发布了多项指导意见，包括“家庭医生签约服务”、“基层专业技术人才队伍建设”和“长期护理保险制度试点”等。近日，国家卫生计生委又发出通知，将对全国社区卫生服务中心进行服务能力调查，并以此为依据，制定社区卫生服务中心服务能力基本标准，厘清社区卫生服务中心功能定位、合理为服务定价。
种种信号表明，国家仍将重点发展基层医疗卫生服务，包括明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，加强基层卫生服务队伍和能力建设，提升服务水平，最终落实分级诊疗制度，实现到2017年，“基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65％”，“居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70％”等目标。
我们通过对社区医疗服务的研究，认为需要有突破性的发展才能达到上述目标。具体来说，必须将政策和标准执行落到实处、形成合力，以民众健康产出为目标，做好以下三件事。
解放社区医疗生产力
首先，应明确常见病、多发病和慢性病的诊疗是医生的首要任务，是医生核心价值的体现和公众的主要需求。这就要合理安排全科医生工作内容，保证诊疗和提升临床技能的时间，减少不必要的行政工作。
一项调研显示，77.4％的社区全科医生认为其工作时间分配不合理，统计报表等占用时间过多。如何确保医生有时间回归“看病”本职？
一方面，行政工作部署需要以有助于诊疗和健康管理为出发点，并计算时间成本。我们在某社区卫生服务中心了解到，该社区共签约4万名居民，平均每位医生签约5000人，但仅有几十位稳定患者，健康档案也多是为完成行政任务，“只建不用”，还挤占了医生的诊疗时间。另一方面，要加强护士队伍建设，建立助理护士制度，把医生从繁杂的行政工作中解放出来。中国医护比为1∶1.4，社区卫生服务机构更低，仅有1∶0.82，护士严重短缺，无法分担医生的行政负担。英国医护比为1∶3.13，护士和健康助理不仅能承担公共卫生任务，部分护士甚至能够开具处方，分担医生的诊疗工作。
其次，让医生愿意看病，这需要改变现行利益分配模式，取消“收支两条线”制度，建立医疗收入结余激励机制。
当下的基层医疗现状是“多干公卫多赚钱，多干医疗不赚钱”，社区医生都没动力看病。“收支两条线”要求社区医院上缴所有收入，经卫生主管部门考核业绩后，再下拨运营经费，这打击了在社区提供医疗服务的积极性。
医疗服务由于内容复杂、信息系统不完善，实行严格的绩效评价非常困难，绩效工资总量难以突破，仅按30％-40％的比例发放绩效奖金，医生干多干少一个样。相反，SARS后政府对公卫工作高度重视，任务层层加码，人均财政补助标准也从2009年的15元提高至2016年的45元。公卫工作量甚至成为拉开医生收入的关键因素，管理人数越多，收入越高。“收支两条线”管理是新医改样本安徽模式的重要举措之一，而安徽省今年都已经全部取消此项制度，明确医疗服务收入扣除运行成本后主要用于人员奖励等激励政策。
最后，社区应长远布局，发挥贴近居民优势，将“医养结合”和“长期医疗护理”融入家庭医生签约服务，帮助国家和民众应对老龄化挑战。老年人病多行动不便，到大医院困难重重，真正需要拥有自己的家庭医生，提供就诊和取药优先服务、“家庭病床”上门服务。如能实现，社区医疗机构既建立了稳定的患者群体、做起老年人的健康管家，又可以减轻大医院诊疗、住院负担。随着《推进医疗服务价格改革的意见》落实，诊疗、康复、护理等医疗服务价格将趋向合理化；政府通过购买康复和护理等公共服务，可以将社区医疗服务的劳动价值转化为医生收入，可谓一举多得。
突破人才瓶颈要从收入水平下手
拥有足量合格的人才是社区能够看好病的关键，突破人才瓶颈，要先从收入水平这一影响社区医生工作行为的首要因素下手，提供符合社区医生劳动价值的薪酬。
2015年，中国每万人拥有全科医生数为1.38人，只有世界卫生组织建议的四分之一，与发达国家差距巨大；社区卫生服务机构本科及以上学历医师仅占37％，而英国全科医生需经过十年医学培训。
2014年，全国全科专业住院医师实际招收5000多人，虽创下历史新高，但仍未完成原定1万人的招收计划。复旦大学关于546名医学毕业生的调查显示，2007年到2010年间，没有一人愿意到基层医疗机构工作。另有针对北京社区医务人员的调查显示，66.54％的离职人员的离职原因是对薪酬不满。因此，应打破当前奖励性绩效工资比例限制，实行保底不封顶政策。例如，浙江舟山规定家庭医生签约服务费为每人每月10元，医生获得的这部分报酬不会被纳入绩效工资总额，这样通过提高收入，调动了医生工作积极性。
要想留住人、吸引人，还需要改革人才评价机制，明确晋升路径和职业前景，提升社区医生的荣誉感。
2014年，北京市社区卫生服务中心副高以上职称专业技术人员仅占6.2％，且考核标准与实际工作不符，晋升困难。我们实地考察发现，某社区卫生服务中心40％的离职人员为了更好的职业发展，去了大医院。政府也意识到这一问题，人社部近日发布首个针对基层专业技术人才建设的综合性文件，在评价机制上，突破了以往以论文、科研等硬性考核标准，明确可以用病例等替代。盼望这一改革能激励社区医生多看病、看好病。
另外，应加紧落实医师“多点执业”，甚至“自由执业”的制度，解决社区人才燃眉之急；同时加快完善和规范全科教学，储备未来人才。具体来说，应尽快清除体制和编制束缚，优化医师多点执业环境，鼓励和保障医生到社区卫生服务机构执业。以二三级医院医生为突破口，引导优质医生资源下沉到基层。患者跟着医生走，这样既可以提升社区医疗水平，又可以提升百姓对社区的信任感。在英国，超过75％的全科医生是自由执业者，通过自办诊所或者合伙办诊所的方式提供医疗服务，自负盈亏。
中国医学教育体系一直以来以专科教学为主，全科医生制度起步晚，缺乏完整的全科教学经验。某些高校全科医学的研究生导师甚至由影像学、热带医学等专业的教授担任，学生毕业后不会有效问诊。鉴于全科与专科从服务模式到内容有很大区别，可以考虑引进“外援”，比如聘任英国等全科制度发达国家的专家参与课程设计并担任讲师。
与大医院建立分工协作机制
要实现诊疗的标准化和连续性，确保患者在大医院和社区能够获得同样的服务。
首先要明确社区卫生服务机构的职能划分，与大医院建立分工协作机制，发挥协同效应。
目前，大医院和社区有竞争，形成了对社区医生和患者的“双重虹吸”现象。在目前社区医生不足，药房容量有限的条件下，可以规定社区只看好高血压、高血脂、糖尿病、上呼吸道感染、骨关节病、慢阻肺等10种社区就诊的最常见病种；同时对诊断明确、病情稳定的慢性病、康复期、老年病、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复和护理服务。而大医院则专注于急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。
其次，应针对社区医生负责的几种疾病，规范和强化诊疗指南，并考核社区医生对指南的依从性。借助大医院医生带教，提升社区规范诊疗的能力，最终实现诊疗标准化。
诊疗指南是规范诊疗行为的有力工具，而针对某社区《中国高血压防治指南》基层版使用情况的调查显示，在指南颁布三年后，仅有16.2％的医生听说过且了解该指南。“一病百治”的现象在社区和大医院都普遍存在。而在英国，对医生的培训和继续教育注重诊疗指南和临床路径的学习，确保循证医学成果能够尽早应用到工作中、每个医生的临床技能达到一致水平。
最后，还应保证社区药品的配备与大医院衔接，并对慢病管理用药推行长处方政策，保证患者用药的连续性和便利性。
有调查显示，77.2％就诊患者对基层药品配备种类不满意。我们去年对北京某个医联体的研究发现，虽然慢阻肺的治疗指南针对不同的病情推荐了不同的单独或联合用药，但很多社区卫生服务中心只配备了沙丁胺醇一种药物，不足以保障不同风险、不同症状患者在社区维持治疗用药的连续性。在这方面，已有一些地方进行尝试，比如，上海已经在长宁区等试点对社区签约并纳入家庭医生慢病管理，且“诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物”的患者，开具1－2个月的药量。北京市也在以高血压等四种常见慢性病为试点，在社区实现两个月的长处方。
现有的经验证明，大医院和社区协同效应对提高诊疗行为一致性效果显著。自2015年起，我们支持北京某三甲医院和社区卫生服务中心，开展慢性呼吸疾病的分级诊疗模式研究。通过为社区配备肺功能仪和补充慢阻肺常用治疗药物、呼吸专家出诊带教、对医护人员进行培训等方式，提升社区卫生服务中心和医护人员在慢阻肺防治方面的能力；通过慢阻肺分级诊疗技术方案的制定，实现了社区诊疗行为的一致化和转诊行为的标准化。
总之，强医疗才能强基层，才能让基层医疗卫生机构真正发挥健康“守门人”作用，助力分级诊疗的落实。在今年的医改重点工作任务中，分级诊疗首次被提到第二的位置，说明提高卫生体系效率，解决百姓“看病难”问题已经迫在眉睫。
我们期待，相关部门能够以健康产出和国民健康福祉为终极目标，落实政策、积极探索，推动医疗卫生体制改革前行。
作者为诺华集团大中国区主席
