独立出来的辅助科室作为第三方机构，与医院的关系是竞争，还是协同？取决于医院营收、人才流动和病源三者的制衡
文/本刊记者 孙爱民编辑／王小
一系列医疗政策变化正接踵而来，尤其是医学影像诊断中心、医学检验实验室、血液透析机构、病理诊断中心四类辅助科室，被鼓励建成独立性的、连锁化机构，这意味着部分医院特别是基层医院，可能取消上述科室。
而患者如在第三方机构拍片、化验血样等，也可避免在不同医院就诊需要反复拍片、重复化验的折磨。
不过，得知这一消息后，北京一所三级甲等医院病理科的医生有些失落，“本来病理科就不受待见，这下连科室都有可能要取消。”在公立医院，病理科被称为“清水衙门”。病理医生看片子是不收费的，只有做切片才产生费用。以往，病理科的职位是事业编制，其稳定性“稳住”了医生们的心。
“如果医院将病理科、检验科等辅助诊断科室分割出去，医院未来的发展是不完整的。”中国煤炭总医院病理科主任杨连君对《财经》记者说。
鼓励社会力量投入上述四类医疗服务，国家卫计委称意在“实现区域医疗资源共享，提升基层医疗机构服务能力，推进分级诊疗”。但医疗界相关人员或担心下岗，或等待转机、脱离体制，讨论甚嚣尘上。而投资者们蠢蠢欲动，看到的却是机会。
是协同还是竞争？
一些行业媒体分析，未来5年-10年内，公立医院的检验科、影像科、病理科、康复科等辅助科室，将被分割出去，虽然卫计委下发的系列文件中，并没有明确如何处置公立医院现有的这些辅助科室。
今年1月11日，浙江桐庐县三家医院检验科的工作人员集体到县政府维权，事件源自桐庐县卫生计生局将县人民医院、县中医院、妇幼保健院三家的检验科，与第三方合作，共同组建县域医疗检验中心。
三家医院检验科的工作人员怀疑医院将检验科卖给私企，自己的编制与待遇都会受到影响。一名参与这次维权活动的医生告诉《财经》记者，医生们有意见不只为了自身利益，也为患者合理就诊考虑，“病理诊断出现不确定性时，需要临床资料的支持，病理科独立出去，病理医生怎么跟临床医生进行沟通”？
2月8日，卫计委新闻发布会上，医政医管局副局长焦雅辉解释称，这四种辅助科室，一方面二级以上医院要向基层开放，另一方面鼓励设置独立机构，这样有助于解决基层专业技术人员不足的问题，同时集中检查检验资源更便于质控。
政策的推行将面临不少阻力。实行药品采购两票制之后，公立医院营收下降，影像、检验等四科室如再剥离出医院，将可能进一步压缩医院的收入。“影像的收入占医院收入10％以上，如果我是院长，有什么动力把检验、病理、影像等剥离出来？”新里程医院集团CEO林杨林对《财经》记者分析。
事实上，新的独立医疗机构与传统医院可能会形成一种伙伴关系。
2017年1月份，卫计委在对独立设置医疗机构政策进行解读时强调，“独立设置医疗机构应当与区域内二级以上综合医院建立协作关系”。这一表态试图打消独立医疗机构与医院的“竞争”忧虑。
多省份的试点也验证了这种关系。据卫生计生委初步统计，截至2016年5月底，北京、浙江、江西三地，共设置6家病理诊断中心，其中有四家为社会资本创办，完成病理诊断205万例次。这三个试点地区的医院，并没有出现病理、影像、化验、血液透析等辅助诊疗科室被剥离，相关科室医生被解除事业编制的现象。
“医院编制有限，病理科进人难，活多人少，以后发给其他机构一部分活是不错的。”北京一家三级医院病理科主任告诉《财经》记者，“将来我还可以多点执业，帮着看片子。”
独立出来的第三方机构，与医院的关系到底是竞争还是协同，多地的试点结果还需观察。虽然这些独立医疗机构的存在更像是给公立医院添加了一个“客户”，而非竞争对手。然而对于整个医疗行业来说，毕竟患者与医生这两大资源还主要聚集在公立医院中，患者拍片、检验等下单权还是掌握在首诊医院的医生手中。
在中国医学科学院肿瘤医院门口，来自广东的患者刘明清，手里提着两个CT影像袋，一个是在广州市第一人民医院拍的，一个是在广东省人民医院拍的。“拍出的片子是一样的，却多花了一份钱。”他向《财经》记者抱怨。
两个小时后，刘明清再出来的时候，手里又多出来一个装片子的袋子，中国医学科学院肿瘤医院的医生，在看完他带来的两张片子后，仍建议他再拍一张。
在国内，刘明清遭遇的重复检查并不少见。
早在2010年，原卫生部就下发通知，要求各省区市全面推进同级医疗机构检查结果互认工作。不少地方卫生行政部门发文要求，互认范围及内容包括一级医院对二级和三级医院的医学检验、医学影像检查结果等，这包括对谷丙转氨酶、白蛋白、总胆固醇等抽血化验，以及X光、CT、心脏彩超等项目检查结果互认。
但“互认”政策在公立医院体系内的推行一直不顺利。由于医检费用占据医院收入的比重较大，哪家医院都不想放弃这块利益，虽然不能公然反对，医生们可以采取“软抵制”。
这种“软抵制”也可能成为独立医疗机构全面铺开的“拦路虎”。
此外，独立运行的医学检验中心要想获得临床医生与病理医生的认可也非易事。此次面临改革的辅助科室，专业性很强，工作人员的专业技术水平和仪器设备的先进程度，直接决定了对患者的诊断与治疗水平。
杨连君就直言，中国的第三方检验、病理还处于萌芽阶段，“量大质低”。
为了不同地区间、不同机构间医疗质量“同质化”，卫生计生委明确了三项措施保障：制定独立设置医疗机构技术标准、加强医疗质量监管、加强独立设置医疗机构与二级以上医院合作。
卫计委还提出基层检查、上级诊断的就诊原则：基层医疗机构拥有医疗设备，培养的一些技工或者技师可以做检查检验，通过远程系统把信息上传到上一级医院，由上一级医院出具检查检验结果报告，根据病情通过远程方式进一步提出诊断和治疗建议。
关键是利益如何分配
实现区域医疗资源共享，无疑是解决乡镇卫生院能力不足的一个有效手段。但现实的问题紧跟其后：检查与诊断中产生的利润该如何分配？
卫计委对此没有明确的规定。整合几家公立医院的辅助诊断科室形成诊断、病理或者影像中心，所得的利润如何在中心与医院间分配，各地都在探索中。北京的第三方病理诊断中心，不管是政策推行之前就已经存在的，还是在试点中的，与医院之间都没有明确的利润分配机制。
据了解，一般公司的做法是给医生一定的提成，医院级别越高，提成越多，由于此举无法拿到台面上，第三方公司与医院很难签订正式的协议。
深圳市第二人民医院一位负责人接受《财经》记者采访时表示，医院不会轻易放弃这部分利润，如果将检验、影像等相关业务分流出去，考虑去除掉的人力与设备成本，所得的利润还不如现行模式赚得多，即便是卫生管理部门强行推，很多医院都会有抵触情绪与抵制行为。
让卫生系统管理部门头痛的事还有如何让公立医院这些“亲儿子”，充分信任独立医疗机构这些“外来户”？
“首先，保证独立医学检验机构这个孩子是合格的”，一家医院的负责人接受采访时建议，“卫生管理部门要严格准入机制，还要定期严格检查，特别是医疗风险、诊断技术的检查”；还要搭建医疗机构间的医联体体系，“市里的医院与县里的医院建立了医联体，就很容易推进检查、检验第三方中心的互联互通”。
2016年10月起，京津冀132家医疗机构对首批27项临床检验结果实施互认，不过，现今医院的检查多达数百项，这次结果互认仅仅是一个破冰之举。
医检互认还将面临人才大考。有好的设备、得出精准数据，如果没有好的病理科医生，谈何准确诊断？
区域性独立医疗机构建立起来后，最佳途径是吸纳一部分从公立医院科室走出来的医生。但从科室走出医院，从体制内到独立公司，对个人而言很难抉择。
杨连君不止一次接到过公司的邀请去共同创业，他都拒绝了，原因是“放弃三级医院主任的位置，回报率太低，风险大。到体制外，会失去很多东西。”杨连君告诉《财经》记者，如果体制没有松动，体制内外的人才流动都是“画饼充饥”“纸上谈兵”。
三四线城市投资机会更大
在独立设置医疗机构的政策中，反复强调两个推进目的：一是推进分级诊疗、实现区域资源共享，另一个则是鼓励社会力量进入医疗领域。
2016年底，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，鼓励社会力量举办医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构；《2017年卫生计生工作要点》强调支持社会力量举办这几类机构，保障同等待遇。
具体政策接连放出，引发了资本界的投资热情。可复制、快速规模化、不过于依赖人工而更多依赖机器设备，以及能否纳入医保、有无患者，这是医疗投资的核心要素。
将要独立运作的四类医疗机构，并非都能完美地契合这些要素，唯有血液透析中心最被投资者看好。
在医院的产业链中，血液透析中心的工业化性质最为明显。血液透析中心是给慢性肾功能衰竭患者进行血液透析治疗的机构。“血液透析可以大规模采购试剂，可以从供应链获得一定利润，最容易做成独立连锁。”林杨林分析。
早在两三年前，就有企业布局独立血液透析中心。如今，一系列利好政策的出台，更容易推进血液透析中心形成独立的产业。
对于这些独立机构而言，大城市并非能施展拳脚的好去处。以被誉为“查癌神器”的PET-CT来说，北京已经上马20多台，私立检验机构几乎难寻空间。由于首都的公立医院坐拥丰富的医疗资源，只有小医院的检验与一些大医院觉得有风险的检验，才会外包给公司来做。
北京已有超过30家检验所，苦于缺乏患者，有时不得不以“提成”游说公立医院，让医生把患者的切片交来做。
在一线城市，独立设置的医疗机构的价值，就在于公立医院的特需溢出部分。比如，在公立医院拍PET-CT有时需要排队两周以上，病理报告出得也很慢，独立的检验与病理中心，便可以争夺这一部分市场。
相比而言，三四线城市才可能是社会资本进入独立检验、病理、血透、影像的主战场。在三四线城市，县级、区级的医院缺乏好的设备、好的病理科与检验科医生，患者难以留住。区域性的检验、诊断中心，可以让患者在县、区医院做检查，不用跑到大城市去费周折。
推动分级诊疗，让优质医疗资源下沉，正符合卫计委一系列政策的初衷。
不过，传统的看病、就诊流程是三四线城市独立医疗机构成长的隐忧。患者习惯于一次性在医院把挂号、看医生和做检查都完成，这样节省时间和精力；走出医院，到院外的公司去做检查、拍片子，来回奔波，显然会给患者带来更多的时间成本。
“我们有先进的设备，也能聘请到优质的医师，可就是担心缺病人。”一位投资者说。该投资者所在的机构，已经在国内一个三线城市进行相关的调研。“对于社会资本办医，病源是个大问题。纯从投资的角度，我还不是很乐观。”
