文/朱恒鹏

从1997年算起，药改已经20年，能在整个地级市将药占比由50%左右降到27%的，唯三明一例。

举十多个部委之力，药改20年出师未捷，药价药量药费持续爬升（参见表1）。对比小米加步枪，八年赶走日寇，三年逼和美军，药改之难，可见一斑。而不到两年，三明药改便取得如此成就，如何称赞都不为过。

诚如全国政协副主席韩启德所言，“三明药改以虚高药价为突破口，挤掉了药价水分。”成功的关键在于，三明敢于突破省级药品集中招标采购不得“二次议价”的禁令，以“限价采购”为名，与药品生产流通企业进行“二次议价”；通过“标外压标内”“标外换标内”等手段，挤压药品中标价中的水分、压缩药品回扣和返利的空间；同时，毅然决然剔除了100多种高毛利药品，实现了药价的大幅下降。

回扣激励的降低，医生大处方自然减少，返利空间的压缩，院长卖药的积极性自然降低，量价齐降，结果自然是药品费用大幅降低，药占比下降20个百分点自然水到渠成。

突破上级政策

经济欠发达、语言朴实的三明的成功，体现的正是中国行政管理体制的独特优势。这个优势包括大政方针中央集中统一、分钱定策部门分工制约、经济社会事务地方政府分级管理这样灵活嵌套的三个方面。

三明医改局部成功的案例，是中国行政管理体制的弹性优势与反面作用的绝妙注解：在保持中央政府的统一领导下，三明充分发挥“分灶吃饭、分级管理”体制的优势。没有“分灶吃饭”机制，三明也就没有了医保基金穿底带来的财政压力；没有“分级管理”机制，三明市委市政府也就无从发挥主观能动性，无法突破上级政策的束缚，因地制宜搞改革。

对于那些并不明了中国特色行政管理体制真谛的朋友，这话还需要掰开揉碎了讲讲。

药品政府集中招标这个政策，属于“目的很好、手段很差”的经典案例。这一政策是世纪交替之际出台的，并几经强化，结果事与愿违，17年来药价和药费增速不降反升。出台和执行这一政策的卫生部门，受制于观念束缚、利益绑架等多种因素，虽将药改做成毕生奋斗的事业，却难以撼动药品量价齐升的事实，面对一浪高过一浪要求取消政府集中招标的建议，17年来无作为。而且从部里到省厅，年年三令五申“坚持省级招标，禁止二次议价”。

三明药改，便是在这个背景下出现的。严格执行省级招标目录和价格，结果是2011年三明的医保基金出现赤字。“分灶吃饭”机制要求地方财政自己背这个窟窿。三明市委市政府不得已，重用能吏，毅然突破省级招标目录和价格，药改遂告成功。

突破省级招标目录和价格改革成效巨大，自然暴露了省级招标的真相，也触及了方方面面的既得利益。于是乎，省卫生厅严辞批评，勒令三明停止这一做法。理由两个，其一是药品政府集中招标政策自身不仅违规，还违法，违背《招标法》和《政府采购法》；其二是因为我们的行政体制基础是“分级管理”，地方政府有权因地制宜调整某个领域的具体政策。

面对省厅的反对，地方政府压力很大。毕竟医疗卫生方面的专项转移支付很大部分握在省卫生部门手中，找个理由不拨付或者少拨付，那可是真金白银的损失。

倔强的三明市委市政府，自信自己做得对，坚持药改不变，但面对省厅压力，也屡屡喊出“防火防盗防卫生”这样“不正确”的呼声。孤独的前行者，对三明医改能够走多远充满担心。那时，还没有扯出“三明模式”这个大旗。

“九龙治水”的制衡机制

事情进展至此，根据此前类似案例推断，三明的做法极可能很快被窒息。但是，故事情节到此发生逆袭，中国行政体制的另一个优势开始适时发挥作用。这个优势就是中央的集中领导具体体现为不同的业务、由不同的专业部委来管理，前述“分级管理”体制就是俗称的“块块”，而这里的专业部委管理就是俗称的“条条”；尽管卫生部门并不接受三明医改，另一家省厅，看到三明药改的显著成效，及时把这一信息报到其对应的中央部委。

正为投入数万亿元财政补贴而医改效果不显而郁闷的这家中央部委，顿觉眼前一亮，迅速派人深入三明调研，回京后写出一份既专业又扎实的调研报告报送国务院。国务院领导也是眼前一亮，主管医改的国务院领导迅速亲自到三明调研，仔细考察后高度赞扬了三明医改的做法和成效，中国特色行政管理体制统一领导的体制优势迅速发挥出来，各方面的反对和遏制声音迅速销声匿迹，还成为全国的学习榜样。

“三明模式”能够坚持下来，恰恰是因为部门之间的制衡机制发挥了作用。如果各项涉医职能都集中到卫生部门，三明医改会被窒息至死。更具体地说，如果涉医职能集中到医保办后，医保办主任真的协调好下属各个处室，实现整个医保办口径一致、行动一致，结果会怎样？结果就是省长们只能听到医保办主任一个人的声音。垄断信息向上传递的渠道，也就控制住了领导决策的依据。

简要概述一下我们的体制优势：“分级管理”的“块块”体制，赋予地方政府因地制宜搞改革的积极性和能动性；分业务管理的“条条”体制，发挥了部委之间的制衡作用，一个部委的错误可以由另一个部委来矫正；而集中统一领导体制使得最高决策层认准的事情能够迅速推向全国。

职能合并到一个部门不能解决部门之间“九龙治水”导致的扯皮问题，例子比比皆是。如发改委集中了很多经济社会管理职能，而且是一个强势部委。发改委中涉及医疗行业管理的部门至少有以下几个：体改司中的公共服务处，价格司中的服务价格处，社会司中的健康保障处，产业司中的服务业处，投资司中的公共事业投资处。这么多涉医管理职能集中在发改委，但协调仍是不易。1997年国务院就发文调整医疗服务价格，2004年国务院发文控制公立医院规模，这些工作进展如何？有目共睹。

行文至此，已可总结三明医改做对了什么？

一是，突破省级药品招标政策，“违规”剔除省中标目录中的上百种高毛利无疗效或者可替代药品，同时通过“二次议价”砍掉采购药品的价格水分；二是，第一条的成功来源于三明市委市政府充分发挥“分级管理”的体制优势；三是，另一家中央部委适时出手，将卫生部门极力反对的三明药改适时反映到国务院，充分发挥了业务分工管理制衡机制的优势；四是，国务院领导经过亲自考察，充分肯定三明的做法，并决策向全国推广，发挥统一领导的优势；五是，卫生部门领导恪守和中央保持一致的原则，在国务院决定推广三明的做法后，迅速调整姿势，开始适时调整宣传策略，积极总结和表态支持“三明模式”。

强调一点，在保持党的统一领导下，“分灶吃饭、分级管理”和部委分行业（业务）管理这个体制，是在总结1949年前根据地经验和苏联教训基础上初步建立，改革开放后逐步形成的。对于我们这样一个幅员辽阔的人口大国，这一行政管理体制需要长期坚持。

（作者为中国社会科学院经济研究所副所长，编辑：王小）