文/陈金甫
中国即将实现全面小康社会并正在建设健康中国，国民对美好生活的向往必然由吃饭穿衣聚焦到看病吃药，包括医疗服务。在收入增长饱和、医疗消费高位增长、人口老龄化与新技术运用等潜在需要持续激活条件下，医疗保险必须为实现“更高质量、更有效率、更加公平、更可持续”的目标持续推进改革和发展。
近十年来，中国医疗服务与医药市场呈现了快速发展和质量总体向好的态势，但也存在着总体供给不足和质量堪忧的现实，既有普遍的过度医疗和资源短缺，又有“神药”当道与好药难卖等怪象。无效的医疗无异会给医疗供给和医疗负担雪上加霜。
对患者而言，大多无效治疗对健康是有害的。这就不仅仅是资源浪费与费用负担问题。一如污染对环境的影响，居世界首位的中国抗生素滥用，对国民健康的影响恐怕要波及几代人。
普遍出现的问题一定存在某种系统性缺陷和机制性作用。质量背后是价值导向，价值导向背后是利益机制和社会治理。
医保的社会属性是维护国民的基本医疗权益，通过互助共济化解疾病费用负担风险，形成有效的社会危机干预机制，实现社会和谐稳定和发展进步。医保支付本质上是消费者购买，并不法定承担医药创新发展和质量安全的责任。但在市场机制有效作用条件下，消费，尤其是集团购买，无疑具有供给导向作用。如果说，我们用20多年的医保改革和发展，促进了中国医疗卫生事业十多年的快速发展，今后能否用医保战略性购买引导中国医疗实现更高质量、更具价值的发展，则是时代命题。
数据背后的医保格局
医疗保险的功能与作用、成本与成效，离不开两个主体——消费者与服务者及其背后的利益；绕不开一个主题：供需关系和供求平衡，及其最终的质量与效率。医保相关数据及逻辑揭示了医保与医疗服务发展的新的历史格局。
13亿、2％与80％。全民医保用GDP2％左右的筹资提供了13亿多国民近80％的保障标准。这在世界范围内应该是个奇迹，这也充分佐证在世界经济衰退中中国大妈为什么广场舞照跳、国庆长假景点爆棚。
但与此同时，这一全民普惠、机制公平的保障制度并不能掩盖医疗资源失衡导致的保障资源占有的不公平性。中国出现大量阶段性异地就医充分反映了人们用脚弥补资源失衡的现实，由此带来的是患者负担和基金支出。医疗资源均等化绝非摊大饼式的平均化，而是医疗消费成本台阶式上升。公平是有成本的，实现保障公平需要巨量的基金支撑。
6％与10％。在经济新常态下，中国经济长期看能维持6％以上的增长是需要努力才能实现的目标，医保筹资是绑定经济增长的，因而长期看医保基金收入不应过高偏离GDP增长，否则社保负担过重会侵蚀经济发展的动力。
医疗消费在医保第三方支付机制作用下具有极强的需求扩张冲动，加之中国医疗资源总体不足和结构失衡必然有一个高位增长期，估计医疗消费增长能控制在10％左右应是非常好的结果。
6％与10％意味着医保基金运行的长期趋势性风险，而化解这一风险既不能靠提高费率，更不能靠降低待遇，只能以质量管理遏制浪费、以资源配置降低成本、以利益博弈实现基金平衡。
80％和30％。有数据显示和分析，国内医疗服务的提供80％来自于公立医院机构，更多的服务和资源集中于大城市和三级医院；三级医院有30％以上收入来自于门诊服务，有近40％收入来自于药品；医保基金近70％支付给了三级医院；职工医保人群住院率达到17％左右（退休老人达到40％左右）；平均住院日居世界前列达到10左右；不应该做而提供的医疗服务总体比例可能在30％左右。
如果说汽车比公路跑得快是发展，那么病人比医生增加得多则需反思。问题倒逼改革，也预演了潜在的改革红利：医疗价值回归和基金效率。
6％、1.5万亿元与80％。近十年中国医疗卫生事业取得长足发展，卫生总费用在2015年占GDP比重首次超过6％。这一发展主要不是依赖政府投入，而是全民医保快速发展形成的稳定全面的筹资机制。在2万多亿医疗机构业务收入中，医保基金支出1.5万亿元，权重超过60％左右，如加上参保人个人负担，医保贡献率80％以上。这意味着我国医疗发展的支持机制，已经由新中国建立初期的以财办医、改革开放以后的以药养医，转向以保促医（我所以不用“以保养医”的概念，是基于医保购买服务既非政府投入，也非政策性扶持，且“养”对所有价值服务提供者并非褒义）。
以上展示的数据变化，意味着医疗服务利益格局与发展支点的深刻变化：医保因其拥有巨量的客户资源、基金资源和数据资源，成为医疗服务和药品供应及其关联领域的巨大利益交汇点，也成为其发展的基础性支撑点；医保与医院的博弈，将打破医院对药商和患者的两个垄断，医保支付成为利益博弈、资源配置与成本选择的核心机制。
医保支付的价值导向与利益机制
生命无价。关乎生命的医疗服务、技术和药品，怎么强调质量都不过分。质量尊崇和技术敬畏背后是价值导向和创新驱动。当医疗服务和药品生产由于扭曲的利益机制作用普遍出现劣币驱除良币时，谁还会提供好东西，最终损害的是人和资本的根源性创新驱动。
曾经有分析，在中国卖得最好的药不是最好的药，用得最多的不是中国技术而是国外技术。中国医药发展中是否具有价值导向、能否实现创新驱动，绝不仅是当下的改变，而是未来的选择。医保购买不仅是当下的值与不值，而是买未来中国医疗的强与不强。
影响中国医疗发展的因素有深层次的医药卫生体制机制问题，其未来发展并不主要决定于医保的购买。好比13亿人喝一口水，决定不了一条河的水质。消费购买对产品、服务技术研发和资本投资影响，具有天然的质量导向和创新激励作用。
作为具有社会治理功能和集合资源能量的医保集团购买，必须基于社会主义市场经济发挥决定性作用的基础理论支撑，聚焦于中国医疗发展症结和医保时代命题，用好支付杠杆，发挥消费导向，把更有质量、更具价值的医保购买写在医保改革的旗帜上。
建立价值导向的医保购买，既不能一厢情愿，也不能急功近利。重要的是承认价值是一种追求，并建立正确导向。价值并不必然是供需双方共同的理性选择。所谓价值导向，在更普遍的意义上是指消费者购买对服务提供者产生的价值引领的作用，并将这种作用传导到关联领域和上游，从而形成全链条的价值追求和创新驱动。要形成这种价值传导，不是靠说教，而要靠利益机制。
市场经济的基本规律是价值规律，而价值规律的作用内核是利益机制。在推动社会发展的历史长河中，没有善与恶的利益动机，只有好与坏的利益机制。在涉及亿万人民健康和生命安全的医疗服务领域，无规则地逐利是有害的，比无规则逐利更有害的是没有利益激励下发展活力和创新驱动。医保之能够发挥利益调节并由此起到价值导向作用，是基于其所拥有的资源支点和利益传导。
建立医疗服务领域的利益机制，最关键是确认服务和消费双方独立的利益主体性，其次是两个独立利益主体间直接的而非不相干的利益关联，并由此形成外部的制约与激励。这就需要在医疗服务领域真正建立起符合市场经济客观规律，由价值规律发挥决定性作用的利益机制。
医保的购买属性与战略性购买
就医，本质上是患者购买医疗服务。基于概率和由此引发的风险，医疗保险作为社会治理的重要制度安排应运而生。只是在消费者购买的原始生态下，引入了社会筹资、风险分担、待遇共享的社会共济机制，并由医保管理机构代表参保人集团购买医疗服务。但正是因着公共性质的医保管理，人们有意无意地忽略了医保的消费价值取向和消费者购买的原理，一方面，将医保制度功能全面地归之于政府责任，只强调待遇保障不讲缴费义务和保障成本；另一方面，将医保视作公共财政性资金，要求在政策上给予特定人群待遇照顾，给予某些事业发展、政府扶持项目等以支持。甚至忽视其权益管理的公共属性，而视同一般性公共事业管理，要求其与显著带有利益制约关系的卫生管理一体化。
回归医保医疗服务购买的社会属性，一般性购买，是国民将基金交给医保部门，医保部门不只是做出纳和会计，而是替国民实施对医院的博弈，进行价值的选择和成本的平衡，买到更好的服务。战略性购买，则是以近搏远的系统性改善和趋势性优化：以量搏价，提升医保集团购买的基金绩效；以质取胜，引领医疗服务体系的价值导向；兼容共生，构建未来协调健康、创新驱动的发展格局。
第一，要旗帜鲜明地强调更高质量和具有价值的医保购买目标。
医保不能简单地跟在患者屁股后面去埋单,或医生开什么单子我付多少钱，而是要将服务质量和药品质量作为医保支付的首要依据。要将这种依据公之于众，形成强大导向。要将质量管理嵌入评价考核指标，形成强烈的利益激励。如果说我们过去讲医保支付方式的功能主要强调基金的平衡，而从当下的医疗服务质量现状看，更有质量的治疗，意味着更具效率的基金支出。
第二，要用未来投资的战略思维强化医保购买的方向引领。要坚持问题导向，突破现有禁忌，着眼未来的改善，将当下的购买视同未来的战略投资。
具有基础性改善的家庭医生服务，其当下的水平很难满足基本医疗服务的需要，但现在的购买正是对未来成长的投资。对民营医疗机构服务的购买，则是着眼于更充分的竞争。对具有极高临床创新价值的产品和技术，现在或许买不起，但考虑到药物的替代性和集团购买的询价机制，现在付出一定的成本，无疑对当下的质量提升和基金绩效具有显著改善，更重要的是对未来价值创新的支持激励具有强烈的社会意义。
在这里，创新激励与产业扶持，是完全不同的治理理念和作用机制。支持创新或促进发展，不能靠上帝情怀或道德审判。任何靠呵护扶持的创新和发展都不具有生命力，也不会带来系统性影响和改善。
第三，要在医保集团购买中增强集聚资源效能，增强基金风险平衡能力。
医保的战略性购买，靠的是医保资源效能和总体风险平衡能力。制度分割、管理分设、基金分散，导致医保资源效能不足，总体风险平衡过弱，进而减损医保集团购买的效能和战略性购买功能。这就需要更深度地进行医保制度整合、管理统一、基金统筹、数据集中；需要更广泛地推进集团购买和医保谈判。因此，医保的外部功能作用必须与系统自身改革同步进行。
建构社会协商的医保治理规则
基于价值导向的医保战略性购买，核心机制是以医保资源为支点、以医保支付方式为杠杆、以利益激励为传导动力。这就需要破除传统的行政管理思维，构建以社会协商为基础、利益博弈机制为遵循的共同规则，并相应建立新的评价体系和专业支持体系。
引入社会协商，就是要让相关利益方参与，把利益诉求和分歧化解在决策之前而非执行阶段，将共识转化成规则。共同参与制定规则，有利于平衡利益诉求、消除规则不透明带来的焦虑及寻租风险，也利于共同遵循并形成一致性行动。社会协商规则的制定，是不同利益诉求的博弈与共识，因而并不主要依赖专业支持和决策者智商。以往对涉及重大集团利益的社会治理规则中，往往由于缺失利益主体的参与，除非行政强力推动，难以形成参与者一致性行动。更由于规则的不透明导致利益公关防不胜防，伴随权力寻租而产生的结果往往形成了极恶劣的劣币驱逐良币的价值导向。
一个好的规则，不仅要体现各方诉求，更要确保严格遵循，从而消除参与方对不透明、不确定性的顾虑和焦虑，及由此产生的非正当行为；同时，规则也要使组织者、操作者没有任何作为空间。在透明的决策、透明的规则、严谨的操作过程中，让合理利益诉求和价值导向在阳光下呼吸。
专业支持和技术方法，不能主导利益博弈的规则制定，但恰恰是支撑规则实施的最重要手段。不受人的意志、智力影响和权力、利益操纵的方法，是解决差异和误导的最好工具，是解决问题的最客观的判官。用对一种方法胜于漫长的吵架和无聊的智力、耐力游戏。正如用对一个机制胜于10个政策、100个空泛的理念。在医保的战略购买中，由行政管理走向社会协商，更多领域需要专业支持和方法运用。尤其在互联网时代，用好大数据，在极大提升治理能力的同时，可以破除许多空洞理念和复杂方法的迷雾。
国家医保药品谈判实践
2016年，人社部会同有关部门启动国家医保药品目录调整。2017年，人社部社会保险事业管理中心对由专家评审确定的45个独家专利药品组织谈判。最终结果：一家品种主动放弃，44个谈判药品变成36个，经谈判协商确定的医保支付标准较原零售价格降幅最高达70％以上，最低一个10％不到，平均降幅44％。所涉及药品多为治疗肿瘤、心血管等重大疾病的临床价值高、价格昂贵、专利创新（包括8个国家重大新药创制专项品种）品种。
这次国家医保谈判，是全面体现价值导向的医保战略购买及社会治理的系统尝试和成功实践。谈判本身和结果得到相关方和社会各界的高度认可。
第一，确立价值导向的医保用药需求。以病人为中心，以临床为基准，明确“补缺、选优、支持创新、鼓励竞争”的医保用药需求导向，重点考虑重大疾病治疗用药、短缺药、儿童用药，优先考虑创新药品，扩大竞争性品种。对只有安全性无显著有效性的“神药”则在准入条件和使用管理方面坚定予以限制。
第二，引入社会协商，坚持规则至上。在七年医保目录不调的压力下，广泛征求和听取各方面意见，在制定评审方案和谈判规则中引入相关利益团体参与，将共识形成于决策之前，落实于方案和规则之中。在国家医保药品准入和支付标准谈判中，以社会协商、集团购买、平等谈判的治理理念，设置了全流程的法律规范和操作规程，让规则成为每一个参与谈判人员可遵循、可检测、可追溯的行为准则。
第三，以专业彰显科学价值，以数据消弭认识偏差。为了支持谈判，由临床药学专家和社保管理专家分别成立药物经济学评估组和医保大数据评估组，独立组织研究提供评估报告。
同时，谈判厂家完全可以根据评估方法、测算依据和谈判规则等进行分析评估确定谈判底线。当企业进入谈判室的时候，除了医保预期支付标准底线之外，其余相关信息是透明的。作为重大国家谈判，最后的谈判应该体现的是彼此的诚意与对未来发展的评估。
国家医保谈判走出了第一步，而这一步除了制度探索的意义外，对提高中国临床用药水平、减轻患者负担、促进企业创新发展具有划时代意义。以国内创新药——西达本胺为例，该药用于治疗既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者，月费用超过2.6万元。按谈判确定的医保支付标准及纳入医保支付，所需负担减少2.3万元，不到原来的15％。就企业而言，纳入医保意味着广阔的市场前景，成长的收益远可抵消降价的损失。当然，对医保而言，这一转换是有代价的。36个药品的准入预测医保年增支出至少50亿元以上，但如果未经谈判而直接纳入，支出将翻倍，这应算是医保战略性购买与新治理机制的具体解读。
（作者为人社部医保司司长，编辑：王小）
