文/李晓雪 田鹏

两年前，一位乘客在南航乘机期间突发腹内疝并急性肠梗阻,因北京999急救车将这位乘客送往位于北五环外清河地区的999急救中心（北京市红十字会紧急救援中心），引发纠纷。

这一被称为“南航急救门”的事件一度引发舆论哗然，中国的院前急救体系陡然成为焦点。

院前急救既是平时院前急救服务的提供者，也是突发事件应急管理中医疗救治的基础性力量之一，但中国尚未建立起完善的院前急救体系。

当前各地的院前急救机构多设在卫生行政部门之下，有的以独立的事业单位的形式存在，有的则设在公立医院内部。既有设立急救站网络的模式，也有只进行指挥调度的模式。

在发达国家和地区，消防救护是院前急救的主要力量。在国内，急救仍局限在卫生部门之内，不利于扩大和发展紧急救护的基础力量，也不利于与消防、警察和交通等部门的协调联动。而在急救的下游，医疗机构、医保制度也存在诸多体制性的障碍。如医药卫生体制改革后继无力，急救体系的发展也会陷入停滞。因此只有进一步推动医药卫生体制和医疗机构事业单位体制改革，才能推动应急医疗体系的发展。

急救体系整体欠缺

当前的急救机构设在卫生行政部门下，为差额拨款事业单位，多数统一使用“120”专用号码，在北京，还有北京市红十字会下的“999”。虽然各地进行了很多有益的实践，但并未形成完整的院前急救体系，各地模式不一，发展失衡。

各地所采用的模式大致可分为三类：一是独立型，中心为独立法人，配有院前急救的专业人员和车辆，独立提供院前急救服务，对接医院的急诊科；二是指挥型，急救中心只是调度中心，急救人员和车辆分散在各个网络医院中；三是依附型，院前急救依附于一家公立医院，急救服务实质上由这家医院提供。实际上，后两种模式皆依靠医院提供服务。

独立型模式多出现在经济较发达的大中型城市，尤其是在北京、上海，独立的院前急救体系有所发展，也呈现出一定多元化的趋势。

如北京在卫生部门的“120”急救服务中心之外，还有“999”中心，这一中心隶属红十字会的事业单位。北京急救体系专用车辆和车载设备水平高，并与通用航空公司合作，具备了直升机空中急救服务的能力，也有灾害应急救治的演练和经验。

中小型城市多采用依附型模式，既限制了急救服务的提供，也不利于急救资源的均衡配置，更糟糕的是，广大农村地区则未被院前急救网络覆盖。

整体上，中国的院前急救资源仍严重不足，急救网络覆盖范围有限，能力建设欠缺且失衡。在富裕的城市地区，财政能力强，医疗资源集中，往往能够实现急救网络覆盖，而远离中心城市地区的农村则不为网络所覆盖，偏远地区和贫困地区尤为欠缺。

亟须引入新的急救力量

德、法、英、美、加、日等国的院前急救体系，都由消防体系发展而来，与社会组织等机构合作。日本和台湾地区仍主要由消防部门提供院前急救；美、德、法和香港地区等，则采用了多元化的急救服务提供模式，包括急救组织、志愿团体、私企等部门都能提供服务。

英国是特例，院前急救主要由国家健康体系（NHS）内的急救组织提供。NHS是政府通过税收筹资建立的体系，能够直接举办公立医疗机构，向全体国民免费提供医疗服务。同时，也有相当数量的社会志愿组织和私人部门提供院前急救服务。

从服务人员的角度看，在日本、我国的台湾和香港地区等，服务主要由消防救护人员提供，而在美国、加拿大、英国等地，则由被称为“Paramedic”的专业人员来提供。这种由医生之外的专业人员将患者尽快转送至医院的急救模式，被称为 “英美模式”。

对于欧洲大陆的“法德模式”，很多中文文献的表述并不准确，该模式并不是以医生到现场进行急救为主。法国和德国院前急救虽然有医生到现场进行救治，但消防救护依然是院前急救的主要力量，只有应对紧急危重的病例时，才会派出医生和配备有ICU设备的救护车，进行现场救治。

而且，德国和法国的发展方向恰恰相反：法国是在消防救护为主的基础上，引入医生现场救治，公立医院则凭借其专业优势建立了紧急医疗补助服务（SAMU），获得了院前急救的指挥调度权，并且提供服务，但主要集中在城市。乡村地区的院前急救服务依然主要依靠消防系统。而在大致相同的时期，德国却开始在急救医生之外引入类似英美Paramedic的医护专业人员参与院前急救。

发达国家的消防力量为由地方财政支持的专业人员（法国为职业军人）。中国的消防力量为武警现役军人，且为义务兵役制，职业化程度低，难以提供技术要求相对较高，需较长时间训练的救护服务。

中国的院前急救体系主要从公立医院体系中衍生出来，其特点是进行院前急救的人员是医生，院前急救组织是差额拨款事业单位编制。这两点在发达国家均找不到参照物。

中国的社会医疗保障的筹资来源于强制缴费，与德国类似，但中国的医保制度并未统一，仍然分为城镇职工医保、城镇居民医保和新农合（后两者正在逐步合并为城乡居民医保）三大制度，且统筹层次低，大多在县级水平。一方面，中国建立了基本覆盖全民的社会医保；另一方面，公立医院在医疗服务机构占据绝对优势。

从这个角度看，加拿大的情况与中国类似，同样提供“全民健保”，而且政府投资建设的公立医院占医院总数的87％以上，都是非营利性机构，医院的运营成本主要由医保支付。

但加拿大医疗卫生体制的弊端也十分明显：近乎免费的医疗服务带来了旺盛的需求，而医保筹资水平的天花板又必然导致供给不足，形成了长时间的排队。这些弊端在中国也都已经出现，且越来越突出。

两国的院前急救存在明显差别。在加拿大，医保筹资主要来自于税收，与英国类似。院前急救是由Paramedic人员进行，不同地区的模式不尽相同，呈现出较强的灵活性。有地方政府直接在卫生部门之下设立急救组织，还有地方政府将急救服务外包给企业。

事业单位体制是瓶颈

院前急救体系面临的体制性困难，与公立医院改革如出一辙，受限于事业单位体制和仅能由医生进行院前急救。

随着对医生执业准入要求的提高，由接受完整本科甚至更高水平医学教育的医生担任院前急救人员，直接结果就是人员不足和流失，而事业单位体制则又限制了人员编制数量、薪酬水平、服务价格等方面的灵活性和院前急救网络的发展。

像许多事业单位一样，现行的院前急救体系弊端明晰，一方面形成了行政性垄断，阻碍了社会和市场力量的进入，减少了供给，也抑制了竞争，降低了效率；另一方面，政府的财政能力有限，对建设投入、人员编制数量、薪酬水平进行严格管制；又为避免社会矛盾激化，而管制服务价格。

然而，这些事业单位通过种种手段将其内部建设成本、运营成本和低效等因素造成的损失转嫁给社会，有通过“过度服务”获取利益的情形，也有与医院建立不正当利益关系，间接获取利益的情形。

想让院前急救充分发挥效能，首先就要采用单一号码的公共安全响应节点模式。但在中国实际中，阻力重重。

以北京为例，“120”和“999”隶属不同，采用不同的号码，难以整合，只能“联合指挥调度”，实际上仍不能统一指挥调度，按“就急、就近”原则派出救护车。即便在“120”系统内部，各个区县的分中心隶属于区县的卫生计生委，难以完全整合。

上海虽然在2013年实现了“120”的全市统一受理，但上海市医疗急救中心只直接调度指挥调度中心城区的救护车，郊区县的院前急救仍由郊区县的“120”中心调度。

在由消防救护为主的国家或地区，急救与消防使用统一号码，也由消防部门指挥调度。消防部门通常由公共财政负担，经济利益动机较小。

对比国外模式可以看出，对多元化急救组织的统一指挥调度，主要是通过采用单一紧急求助号码，与警察、消防接入整合为公共安全响应节点（Public Safety Answering Point），再由这一平台调度或转给对应的调度中心。

建立这样一个调度中心，需要和院内急诊或ICU等部门有效衔接。这一方面需要利用先进的通信和信息技术在急救调度中心、救护车和院内急诊之间建立通畅的通信和信息数据链，另一方面也要求医院提供有效率的院内急诊服务。

但公立医院体制改革的瓶颈仍未能突破。卫生行政部门、医保部门都难以调控其行为，急救中心也难以与其有效合作。例如，急救调度中心很难获得各个医院的急诊和ICU的信息。

之所以难以统一指挥调度，根本原因还在于指挥调度平台设在急救中心。因为差额拨款事业单位，急救中心既提供急救服务，又需要通过急救服务收费覆盖运营成本，就难以保障其指挥调度很难不受到自身利益的影响，其他急救组织也就不肯接受其统一指挥调度。

而且，院前急救服务的费用仍未纳入医保支付范围，严重降低了服务的可及性和家庭疾病费用风险的分散。例如，北京“120”的直升机急救服务每小时收费数万元，实际上使得这项服务可及性很低。

国际比较显示，发达国家都由政府投资建设院前急救机构，同时允许社会组织和私人部门投资建立急救机构，运营成本则由政府负担或由社会医保支付。免费或近乎免费地向公众提供院前急救服务，不可避免地会带来滥用和浪费。这样的情形在日本和香港等成熟的公民社会比比皆是。所以，保留一定的收费或自付比是必要的约束。

基于此，笔者建议推进体制改革，引入社会和市场力量，建立统一的公共安全响应节点和指挥调度平台；并且，取消由医生进行院前急救的限制，大力发展医疗救护员体系；最终，结合消防系统的职业化改革，发展消防救护和应急救援。

（作者李晓雪为武警总医院副主任医师，田鹏为现代化医院管理研究所特约研究员，编辑：王小）