文/董朝晖
国家医疗保障局（下称医保局）于2018年5月最后一天正式挂牌。3月，全国人大审议并通过了国务院机构改革方案，其中组建国家医保局引人注目，标志着中国医疗保障体系发展乃至整个医药卫生体制改革揭开了新的一页。
国家医保局整合了原来分散在人社部、原卫生计生委和民政部的城镇基本医疗保险、新农合和医疗救助职能，使得医保基金的使用更加集中。据估算，国家医保局掌握的医保基金预算将超过全国医疗费用的60%。同时，国家医保局还集中了这三个部门的药品、医疗服务价格管理和采购职能，以及对定点医药机构支付和费用管理的职能，医保局作为集中购买者的力量已经今非昔比。组建医保局是整合医保管理资源、加强政府医保职能、优化职责与职能配置的重大举措。
新医保局的权限并没有扩大到对公立医院的行政管理，医疗服务购买方与提供方分开的局面仍然保留，意味着医保方仍将通过购买机制调控医疗服务行为，影响医疗资源配置。
根据国务委员王勇关于国务院机构改革方案的说明，建立国家医保局有两个方面的考虑：一是完善医疗保障制度，提高保障水平，确保基金合理使用；二是统筹推进医疗服务体系（“医疗”）、医疗保障制度（“医保”）、医药生产和流通体制（“医药”）“三医联动”的改革，更好地保障病有所医。可见，医保局不仅要提供基本保障，作为超强买方，还要为下一步的“医改”提供新机制。
医疗改革需要新机制
以2003年“新农合”启动为界，“医改”大致可分为两段。
在前一阶段，“医药”改革取得了决定性胜利，在医药生产和流通领域建立了现代企业制度、确立了市场经济体制。同时，“医疗”改革取得了一定进展，公立医院在经济上的独立性有所体现，但管办不分的特征仍然很显著。这一阶段还建立了职工医疗保险制度，但主要作为国有企业改革的配套措施而实施。在后一阶段，“医保”改革取得了决定性胜利，建立了覆盖全民的医保制度。
相形之下“医疗”改革明显滞后。如果把2018年国家医保局的成立作为“医改”进入第三阶段的标志，那么这一阶段的任务是：“医疗”改革应该取得决定性胜利，“三医联动”的改革更加协调。
“医疗”改革滞后表现在两个方面：一是医疗服务领域的准入受到严格管制，公立医院处于行政垄断地位，社会办医进入困难；二是公立医院内部管办不分，微观决策受到大量行政干预，无法对社会需求和医保支付作用做出灵敏的响应。总之，至今行政部门对公立医院仍不愿放手、不敢放手。因而，致使 “三医联动”脱节，甚至威胁到“医药”和“医保”改革已经取得的成果。
经过第一阶段的改革，公立医院已经具备了较强的经济利益冲动。处于行政垄断地位的公立医院势必追求垄断租金。为了控制这种垄断租金，政府一直没有放松医疗服务价格管制，并加强了对药品价格的管制。
在价格管制之下，垄断租金以各种变形的方式表现出来，明的如各个环节的购销差价，暗的如各种形式的回扣。在过去的十几年，为了管住药品购销差价、挤出回扣，政府管制之手从零售市场顺流通链上爬，相继出台了集中招标采购、“零差率”“两票制”等一系列药品市场管制政策，愣是把“医改”变成了“药改”。
这些措施在表面上控制了公立医院的收入，但也抹杀了医院药品经销的正常差价，取消公立医院参与药品市场交易的权利和动力，并对已基本改革到位的“医药”市场造成了损害。然而，行政垄断仍然存在，产生垄断租金的土壤并没有被铲除，垄断租金以更隐蔽的方式表现出来，“桌子底下”的回扣竞争取代了正常的价格竞争。正如有位医药代表在中央电视台采访中所说的“现在药品‘零差率’了，我不给回扣，谁买我的药呢？”隐蔽的回扣对医德医风的损害程度远甚于“明折明扣”的购销差价。
全民医保大大提升了医疗服务的需求，然而“管办不分”的公立医院没有能力或动力通过服务流程、模式和技术的创新来满足公众的需求，利益冲动又使得医院通过原有模式的简单复制，创造更多的需求，把自己变得更为庞大。在各种因素的推动下，全国住院率从2009年的11%，上升到了2016年的17%；同期，城乡居民医保人群的住院率更是从3.7%，上升到了12.3%。迅猛增长的医疗费用让越来越多的地区医保基金捉襟见肘。
在具有“行政垄断”和“管办不分”特征的公立医院面前，医保难以通过支付杠杆来驾驭其行为。
于是，行政管制之手再次出击，试图通过医院工资总额控制、“药占比”控制、取消大医院普通门诊等办法，制约医院和医务人员的趋利性或控制大医院提供“普通”服务的能力。然而，这些管制又进一步加剧了管办不分。
行政垄断、管办不分，以及叠加在其上的过度管制的问题已然明了，改革自然应反其道而行之。惟有开放医疗服务市场，引入竞争机制才能“耗散”垄断租金；惟有管办分开，公立医院才可能作为正常的市场主体参与竞争。“鼓励社会办医”和“落实公立医院独立法人地位”，正是党和国家重要医改文件中反复强调的。
许多人担心，开放医疗服务市场、对公立医院放手，会不会出乱子？这种担心不无道理，上世纪80年代末的“价格闯关”就差点出了乱子。让“医改”朝着正确的方向推进要有条件，需要探寻正确的路径。
超级买方的新机制与新苦恼
基于全民医保制度，建立超大规模的集中购买方，将为政府宏观地、间接地调控医药卫生领域提供组织基础和经济基础。医保总预算很大程度上决定了社会对医药卫生服务的总需求，就如中央银行的货币供给总量决定了社会总需求。医保支付待遇包显著影响医药卫生消费结构，如果此时医药卫生机构已经成为真正的市场主体，那么它们将紧跟医保支付的指挥棒调整资源配置。另外，政府通过医保筹资方式和待遇的设计，还可以对大病人群和贫困人群给予更多的关照，从而保证基本医疗服务的公平性。
此时，我们可以放心地向各类经济主体开放医疗服务市场，对公立医院实行管办分开。在全民医保下，政府对医疗机构和药品提供商的微观的、直接的干预可以逐步退出，就如在其他经济领域一样。这符合改革开放以来政府职能转变的方向，也符合十八届三中全会提出的“发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好地发挥政府作用”的改革理念。
然而，与其他许多制度一样，全民医保并非十全十美，而是存在内在矛盾 —— 强大的集中购买方将导致市场机制失灵。
经济学理论表明，市场机制起作用的条件是：相互竞争的多个提供方与多个购买方之间的频繁交易。短短的一句话中包含了三个条件：第一，要有相互竞争的多个提供方；第二，要有相互竞争的多个购买方；第三，购买方与提供方之间要频繁交易。
全民医保是医疗服务和药品市场的绝对大买家。虽然，医药市场还存在其他买家，例如少数自费患者、商业保险公司等，但是这些买家中，最大的也抵不上全民医保的1%。虽然，全国存在几百个全民医保的经办机构（医保局或中心），但是每个地区仅有一个经办机构，它们之间不存在竞争，并且它们都要执行大致全国统一的医保支付范围和待遇标准。这种方式组织起来的医保经办体系被称为“单一支付者”模式，这是全民医保的典型模式，为绝大多数全民医保国家（地区）所采用。
显然，“单一支付者”模式中没有多个相互竞争的购买方。这时，医疗机构和药品供应商面临着这样的选择：要么接受医保支付价，要么放弃与医保的交易。在正常市场中，放弃这个买家后，还可以轻松地找到其他买家，但在全民医保下，如果放弃与医保交易，就很难找到第二个买家。
更为糟糕的是，如果它的竞争者获得了医保支付合同，那么它几乎别无选择，只能退出市场了。同时，对于医保方来说，面对数万种纷繁的药品和医疗服务，除了自己历史交易的痕迹（价格）外，几乎看不到其他买家交易的痕迹，它将失去价格决策的参照系。
价格机制失灵问题在全民医保国家中普遍存在。在中国，价格管理一直不是医保部门的职能，然而国家发改委（单一定价者）和各地的药品招标办（单一采购者）则早已感受到了在市场机制失灵下进行价格决策的苦恼。新的医保局即将承担起价格管理的职能，它能做得更好吗？
寻找价格形成的新机制
各国（地区）大规模地建设医疗保障制度已有70多年历史，但“单一支付者”所导致的价格失灵仍然存在，这是一个“世界难题”。
全民医保下的价格形成机制，实际上变成了一个公共决策问题，市场机制在这里无能为力。公共决策要求建立透明的程序，允许利益相关方共同参与决策，并接受公众监督，同时要求循证决策，按规律办事。这里的规律应该是市场经济的规律，证据则应是来自市场的信息。
全民医保的决策者应该从未被医保直接干预的市场中寻找定价的依据。一般来说，有两个市场未被医保直接干预：一是国际市场；二是国内的上游市场，包括从药品出厂——流通——医院的各级交易市场。
制药业全球化程度已经很高，国际市场药品竞争比较充分，因此欧洲和东亚的许多全民医保国家（地区）都盯住国际价格，作为定价的依据。但是，中国作为一个巨型经济体，药品消费量庞大，中国的采购行为将显著影响国际市场价格，并且未来许多跨国公司的产品可能首先在中国上市，因此今后中国将越来越难以参照国际市场的价格，相反中国的价格更可能被其他国家参照。
中国已经具备比较齐全的医药产业，国内药品市场竞争激烈，因此更要关注国内药品上游市场的价格信息。
在上游市场，存在众多的采购方和提供方，它们之间频繁交易，市场机制能够较好地发挥作用。在上游市场也可能存在少数具有垄断性的创新药，但相对于创新药，一般都会存在具有类似治疗目标的“老药”。所以，可以通过测量创新药相对于“老药”的健康产出增量，估算其价格，这就是所谓的药物经济学方法。
以上制定药品医保支付价的思路被许多全民医保国家和地区所采用，如德国、日本，以及中国台湾等。
与药品市场不同，医疗服务不存在上游市场，其上游市场其实是生产要素市场，如医务人员劳动力、医疗设备、各种医用耗材等市场。在市场经济国家，这些要素市场通常竞争较为充分。所以，可以根据要素市场的信息，来制定医保支付价。实际上，即使在崇尚自由市场的美国，也是“以资源消耗为基础的相对值表（Resource-Based Relative Value Scale, RBRVS）”作为公立医保（Medicare）对医疗机构付费的基础。
有意思的是，要素价格即为医疗服务成本。按要素市场的信息定价，其实就是按成本定价。记得上世纪八九十年代，学界批判计划经济下按成本定价的做法不可行，那是因为计划经济下连要素市场都不存在。这也提示我们，要基于市场信息制定医疗服务的医保支付价，必须开放医疗服务市场、落实公立医院独立法人地位、推行医师独立执业，让要素市场真正竞争起来。
新机制下的“医改”路径
当前“医改”面临两大问题：一是计划经济时代遗留下来的医疗服务体系行政垄断和公立医院管办不分问题；二是全民医保导致的价格机制失灵问题。前者是老问题，是中国特有的问题；后者是新问题，是发展中的问题，也是全民医保国家和地区普遍面临的问题。
完成医疗服务体系改革是现阶段“医改”的主要任务，而理顺价格机制则是医保平稳运行所不可或缺的。因此，新医保局必然要“两线作战”。
2015年取消政府药品定价后，人社部门曾提出制定“药品支付标准”的设想， “鼓励医疗机构（药店）与药品提供商议价，医保部门在市场交易价基础上形成医保支付标准”。显然，在集中招标采购、零差率和两票制下，“医药机构与提供商议价”的机制无法发挥作用。也许这就是“医保支付标准”的文件迟迟不能面世的主要原因。
目前，新医保局同时掌管价格和支付的职能，如果能够放松上游市场管制，真正“鼓励医药机构与药品提供商议价”，那么按上游市场交易价制定医保支付标准的设想就可能实现。
当然，价格改革必须平稳过渡，在过渡时期，医保部门可以暂时按当前的价格进行支付，同时放活药品上游市场和医疗服务要素市场，为将来获取市场信息打下基础。
放活市场不等于放弃管理，政府一方面要允许并鼓励医药机构通过议价获取药品购销差价，另一方面严格要求购销差价必须按照财务规定如实入账。预计2年－3年内，上游市场的竞争性价格将逐步形成，此时医保才可以根据上游市场的交易价制定医保支付标准。对于价格机制改革来说，2年－3年的时间并不长。为了减少医保支付价对上游市场的反作用，日本和中国台湾并没有频繁地调整医保支付价，也是每两年才调整一次。
由于医疗服务要素市场竞争不充分，马上进行“按成本定价”无异于盲人摸象。所以不如承认现状，按目前的实际费用实施按病种（或诊断相关组）付费。同时，要开放医疗服务市场，促进公立医院管办分开，随着医疗服务市场及其要素市场的竞争逐渐充分，医疗服务的要素价格逐步显现出来，医保即可按要素价格（或成本）调整各项医疗服务项目价格。
医疗服务价格机制的建立会滞后于药品价格机制，因为医疗服务体系的竞争不可能一蹴而就，行政垄断带来的各种扭曲和利益仍暂时需要行政手段来调控。
医疗服务体系改革应从拆除行政管制的壁垒入手，鼓励社会办医，让竞争耗散垄断租金，减少垄断带来的扭曲，再接下去推进公立医院管办分开的难度就会大大减小，即“以增量带存量”的路径。
“以增量带存量”的路径有利于逐步缓解当前面临的各种复杂问题，逐步调整相关方的利益，平稳推进改革。社会办医将使医疗服务供给增加，缓解看病难问题；医疗服务业的发展将给医护人员提供更多就业机会，给公立医院的医务人员创造多点执业的机会；增量的社会办医机构将和公立医疗机构形成竞争关系，削弱公立医院的垄断地位；公立医院为了在市场竞争者中取胜，不得不主动模仿社会办医机构的经营方式，管办分开有望形成。竞争耗散了垄断租金，部门利益将大大削弱，改革的共识将形成，医疗服务体系改革也就水到渠成了。
最近国家鼓励的“互联网+医疗健康”可以成为拆除行政管制壁垒的切入点。
在这个领域，社会兴办的医疗机构具有先天优势，将通过技术创新和医疗服务模式创新，解决原来困扰患者的疾病管理问题，让患者有更好的就医体验。同时，医保应及时将社会办医机构一视同仁地纳入支付范围，形成各种办医主体公平竞争的市场环境，对行政垄断造成冲击。
要为数万项药品和医疗服务制定医保支付价绝不是轻松的事。要做好这项工作，综上所述，需要三个方面的条件：一是竞争性的上游市场，为决策者提供市场信息；二是信息技术的支持，及时收集和处理海量市场信息；第三，也许更重要的是要建立良好的公共决策机制，让不同利益相关方对市场信息快速形成共识，形成公共决策，并且共同承担决策带来的风险。
组建医保局标志着中国的全民医保制度进入了新阶段，将不断满足人民日益增长的医疗保障和健康福祉的需要，并为深度解决医药卫生领域改革发展尚不平衡不充分的矛盾提供新机制。
（作者为中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险室副主任，编辑：王小）
