李侠 孙丹阳 缪秋民 | 文
生老病死是伴随每个人一生的现象，没有人可以置身事外。中国老龄化社会提前到来，数据显示，2017年全国人口中60周岁及以上人口为24090万人，占总人口的17.3%，预计到2020年，老年人口将达到2.48亿，老龄化水平达到17.17%。一系列社会问题渐次涌现出来，这其中最为紧迫的问题就是医疗保障，而医疗保障的主要工具载体就是医疗资源，它包括医院、经济投入与卫生技术人员。为了清晰展示这些工具载体的分布现状，我们选取一个静态的横截面数据，即2015年中国医疗资源的空间分布结构与特点，以此探讨这种卫生资源分布结构存在哪些问题，以及未来医疗改革的突破口应该选在哪里。
本文采取广义医疗资源的概念，即凡与维护公民身心健康有关的资源都属于医疗资源范畴，在实践中主要分为三部分：卫生人力资源、卫生物力资源与卫生财力资源。其中，医院是最为显著的卫生物力资源，通过对区域内医院数量的盘点，大体可以衡量一个区域卫生资源的硬件部分的分布情况。
中国医院的区域分布结构与特点
医院的资质评定依据医院的功能、设施、技术力量等指标，中国现有医院分为三级，每级再划分为甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等，故医院分为三级十等，级别越高的医院其水平、资源等也越多。通常三级医院大多集中在省会城市以及地级市，二级医院大多位于市辖区与县级区域，一级医院多位于街道、乡镇区域。
中国政府网站的信息显示，截至2015年7月底，全国共有各类医院26673所，到2016年7月底有各类医院28341所，一年间增加1668所医院，增幅达到6.3%。一年间，公立医院减少447所，民营医院增加2115所。
这组数据反映了两个问题：其一，整个社会对于医院的需求在快速增加，医院数量增幅6.3%就是明证；其二，政府的医疗投入有限，民间资本向医疗领域扩张。从医院的区域分布结构上可以看出，人口大省是医院数量比较多的区域，比如四川、山东等省，总体而言，全国医院的人均分布情况差距不是很大（见图1）。
问题是，医疗行业是一个资金与技术高度密集型的公益性事业，数量并不能完全代表医疗资源的公平分配，为此，我们需要对于高等级医院（三级甲等医院）的区域分布做出定量描述。
从2015年三甲医院的区域分布看，中国的高级医院大多分布在东部经济条件比较好的地区，拥有超过30所三级医院的12个省份中除了辽宁和黑龙江的经济表现欠佳外，其余10个省份的经济表现都比较好。相对而言，这些区域的民众可以接受到比较好的医疗诊治。尤其是北京、上海、天津，人口相比其他省份不是很多，但是拥有数量较为丰富的三级医院，甚至周围省份有疑难杂症的病人也会赶赴就医，这三个区域也应该是中国医疗资源最为丰富的地区。
这么多年，民间一直在抱怨“看病难”现象，但这种难到底难在哪里，需要一个客观的判据。根据供需平衡原则，如果民众的某项需求是刚需，而又不能得到满足，这种不满足的状态就呈现为一种难。众所周知，市场是最敏感的，面对刚需市场一定会做出某种回应。
梳理2015年－2016年中国各类医院的数量变化不难发现，中国各类医院在过去一年里都有了较大幅度的增加，由此可以验证：看病难在中国的当下是真实存在的。仅从最高级的三级医院的增幅来看，一年就增加了154所，平均每个省增加5所，这个比例不可谓不大，但是仍然无法满足当下民众的迫切需要，由此可知，医疗资源的供给，历史欠账太多（见图2）。
可以预见，中国公众的医疗需求在未来数年内仍将快速增长，尤其是在人口年龄结构回归正常之前，这个趋势不会发生太大变化。
由于人口大多分布在县级区域，各省三级医院与县级区域的匹配程度显得格外重要。然而，数据分析显示，优质医院比较集中的地区，还是北京、天津与上海等地，优质医疗资源分布相对较少的区域，如四川、山西、贵州、安徽、内蒙古、福建、江西、甘肃、西藏等省区。从优质医疗资源的分布结构与县级区域分布的匹配程度来看，县级区域能分配到的优质医疗资源还极其稀少。
中国卫生支出结构的区域分布与特点
各省区域在卫生支出上的投入，由三部分组成，即政府、社会、个人，全国平均卫生支出占GDP的比例为5.95%，有12个省份低于全国平均值，另有19个省份的占比高于全国平均值（见图3）。
由于支出的多元构成，在全国范围内有超过60%的区域（19个省份）卫生支出已经成为公众负担的很大部分。令人迷惑的地方在于：低于全国平均值的12个省份中，全国GDP排名前4名的省份都在这个阵营里，而高于全国平均值的19个省份里还有北京、上海这样的一线区域。为了解释造成这种局面的原因，我们需要对卫生费用总支出进行分解，或许这样才可以充分解释这种现状。
各区域2015年卫生支出中政府、社会、个人的构成比例是，政府支出大于其他两项支出的省份有9个，西藏、青海、贵州、江西、甘肃、海南、云南、广西和宁夏，其中西藏自治区政府支出最高，约占总支出的70%，青海与贵州支出占总支出的比例都接近50%。社会支出高于其他两项支出的省份有18个，安徽、重庆、山西、湖北、四川、福建、湖南、新疆、陕西、广东、黑龙江、天津、山东、北京、江苏、浙江、上海和辽宁。
其中，北京社会支出占到总支出的58.31%，上海占到57.43％、江苏占到50.3%，这些区域都是卫生社会保障做得比较好的地区。在内蒙古、河南、吉林和河北，个人支出超过其他两项支出，平均个人支出都占到总支出的36%，其中最高的是河北省，达到36.89%，这些区域可以明显感受到医疗负担比较沉重。
通过分解各区域支出，可以解释为何有19个省份卫生支出占GDP比例高于全国平均值，因为有9个省政府支出高于其他两项支出。另外，中国有接近三分之二的省区市（19个省份）源于社会支出的医保开始发挥社会托底功能。
根据我们的研究，要真正做到老有所养、病有所医，一个远期的合理卫生投入结构应该是：政府、社会与个人的投入比例分别为：40％、45％、15％，近期的投入结构应该是：35％、45％、20％。2016年三者的平均投入比例是：30％、41％、29％。从这组数据可以看出，即便从近期目标来看，政府的投入也是严重不足，这也是目前整个社会对于看病问题诟病较多的原因所在。
为了更好地探析卫生支出结构的变化，我们选取从1978年—2016年近40年的卫生总支出数据，可以看到三个现象：其一，卫生支出占GDP的比例从1978年的3%缓慢上升到2016年占GDP的6.23%，虽然近40年间翻了超过一倍，但与国际平均水平相比差距甚大。国际上主要发达国家这一数据都在10%以上，2015年美国更是达到占GDP的17%以上。
其二，政府支出从1982年的最高点占总支出的38.86%逐渐下降，形成一个长期的“锅底形”投入结构，最低点为2000年的15.47%，这段锅底时间从1986年到2011年，持续25年，亲身经历过这段时期的人们自然会有切身感受。然后，开始缓慢爬升，最近几年政府支出数据维持在30%左右。
第三，纵观近40年的平均卫生支出结构为：26％、35％、39％，可以清晰看出：政府投入严重不足，社会保障系统不充分，个人在过去40年间承担了医疗支出负担的大部分，这也是整个社会对于卫生事业不满的深层原因。
为了揭示个人医疗负担，我们可以看一下2015年人均卫生支出情况：2015年人均卫生支出全国平均值是2981元；另据国家统计局的数据，2015年全国居民人均可支配收入为21966元，医疗支出占可支配收入的13.6%。这个支出比例对于绝大多数的公众而言都是很大的负担（见图4）。
2015年有15个省份超过平均值，另有16个省份低于这个平均值。其中区域间在人均卫生支出上存在天壤之别，如北京的支出是排在最后面三个省份——江西、贵州、广西的四倍之多。
人均卫生支出较高有两个原因，其一，区域经济较发达，人们更关注自身健康；其二，自然条件较差，生存状态较糟糕，不得不把钱花在医疗上。人均卫生支出较低的地区，只有一个原因——经济条件限制了个人的卫生支出。
卫生人力资源结构的区域分布与特点
一个区域要提供良好的医疗服务，仅有医院和投入还是远远不够的——这些只是提供医疗服务的基础支撑条件，要真正使患者得到医疗帮助，还需要有专业的卫生技术人员来提供具体的诊治与服务。卫生技术人员包括医师、护士、药剂师等，所有与医疗救助有关、并从卫生机构领取薪水的人员。因而，卫生技术人员的规模与质量才是最终实现医疗帮助的决定性因素。
《中国卫生统计年鉴》显示，2015年全国每万人拥有的卫生技术人员均值是58人，执业医师是22人、注册护士24人。除了北京、上海、浙江等区域外，这组数据在各区域间差距不是很大，这说明中国目前已经具备了提供基本医疗服务的卫生技术人员队伍，这个基础是进行医疗改革的可靠人力资源保障。
现在的问题是，虽然区域间在卫生技术人员的规模上差距不大，但真正的差距在于卫生技术人员的质量。
卫技人员质量差距在东、中、西部地区间存在明显的技术梯度差，这个差距导致各区域在为公众提供医疗服务时，存在服务质量打折现象。中西部地区需要加紧医学人才的培养与引进，否则这个技术梯度差会让患者选择用脚投票，这也是医疗领域长期推行的分级诊疗制度失灵的根本原因所在。
几点改革建议
首先，根据医院级别的区域分布结构，建议增加中西部地区以及人口稠密区的三级医院的数量与规模，适度增加公立医院的数量，以防止出现市场失灵，并保证公平与正义，进而提升医疗资源的利用效率与分布结构。
当下的紧迫任务是以较大的比例裁撤基层医疗卫生机构，它们数量众多，水平参差不齐、效益不明显，是资源利用效率的洼地。数据显示，2016年7月全国共有基层医疗卫生机构约93万家，占用大量医疗卫生资源，而又没有起到应有的作用。尤其是城市里的社区卫生中心，数量庞大，如2016年全国就有3.4万余家，作用有限。在城市里人们生病大都去一、二、三级医院了，哪里还有人去社区卫生中心呢？边远农村地区就医不方便，这类机构存在尚有其合理性。
另外，随着交通便捷化，数量庞大的村卫生室（2016年约有64万个）也应该大幅消减，没有必要村村设卫生室，由于设备简陋、人员技术水平低下，很有可能耽误患者诊治的最佳时机，这类机构只对那些交通不便的偏远地区有保留的价值。
再有，加大投入。一方面，加大政府的医疗投入占GDP的比例，使之达到占GDP的8%-10%左右；另一方面，改变医保的自愿参与型为强制参与型，全覆盖，对于极度困难的人群可以由国家代为支付。发达国家通常公共支出占医疗投入的90%，个人支出占10%，我国2014年、2015年、2016年连续三年，公共支出占总支出的30%左右，必须快速提升到占总支出的35%，社会支出提升到占总支出的45%，使个人支出逐渐降到占总支出的20%左右，这样将极大缓解医疗对于整个社会造成的紧张与焦虑。
最后，需大力培养医疗人才。看病难的实质在于优质医疗资源的极度稀缺，而最稀缺的恰恰是高水平的医疗人才。在供给严重不足的背景下，需求又是缺乏弹性的，这种局面就是导致看病难产生的根本原因，解决之道就是增加优质医疗资源的供给。
患者之所以愿意忍受诸多的困难以及糟糕的服务也要到大医院去，是因为大医院有更好的设备、更好的专家，可以真正解决问题。反之，那些低级别医院即便服务态度再好、再方便，但不能解决问题又有什么用呢？
为了缓解这种看病难的现状，除了增加优质医疗资源供给之外，还需要解决两个问题：首先，快速实现医保全国联网，在人员流动如此频繁的今天，一些发达地区的优质医疗资源自然更受患者青睐。如果医保全国联通问题解决不了，不但增加了看病难的现状，而且还会给患者带来极度糟糕的诊疗体验与社会问题；其次，要让分级诊疗能够真正实现，提升低级别医院的诊疗水平是关键，这就需要通过制度安排，在高级医护人员的评价体系中明确规定：要想考评合格或晋升必须满足在低级医院完成一个服务期才可以，并辅以适当的经济补偿；同时，加大低级医院卫生技术人员的定期进修也是快速提高水平的有效办法，只有双管齐下才可以快速改变低级医院的面貌。
当低级医院的水平有了实质性的提高，以后涌向大医院的人群自然会被分流。这也是笔者建议大幅裁撤社区卫生中心与村卫生室的原因所在，节省下资源用于提升低级别医院的质量才是关键。否则，摊子铺得再大对于改变现状也是于事无补。
（作者李侠为上海交通大学科学史与科学文化研究院教授、孙丹阳为该院博士生、缪秋民为该院硕士生，编辑：王小）
