特约撰稿人 黄勤 | 文 王小 | 编辑
2018年政府机构改革，国家医保局应运而生。很多人认为这是药品招标采购模式转型的契机。
中国公立医院的药品供应，近20年都是集中采购模式，近两年又引入分类采购概念。这一模式，与英国、澳大利亚等英联邦国家的公立医院药品供应采购模式接近。
药品集中采购从一开始就在国内饱受一部分人士的质疑，实施过程中确也存在一些问题。随着全民医保的建立，有业内人士理所当然地提出借鉴德国的药品参考定价制度，以全新的管理思路来理顺国内药品价格。而且，这些讨论已经在药品支付标准、药品支付价的讨论中落实，写入一些国家政策文件中。
然而，这样的转变真的容易吗？
英式：分类采购，谈判定价
与社会保险国家不同，英国通过税收筹集的医疗费用，由财政部门直接拨款给英格兰国家医疗服务体系（NHS）。英国患者初诊在私营全科诊所（GP），看完病后，凭医生处方，自由选择药店拿药，药品直接成本大部分由NHS承担。
初诊之后，全科医生将需要手术和更多处理的患者介绍到医院。患者住院用药在英国往往与住院服务捆绑起来，实行打包付费，也主要由NHS支付。
昂贵的专利药，支付比例也高。2016财年，NHS运行经费1020亿英镑，其中药品支出为168亿英镑，药品占比不到16.5%。不过，销量前20位的药品就已花去26.5亿英镑，几乎全都是专利药。
作为最大的支付方，NHS通过与政府、医药行业协会协作，控制药品销售利润、价格等，尤其是专利药，从而控制药品支出。比如，英国上世纪50年代启动并持续至今的药品价格规制方案（PPRS），就针对国际间平行贸易以外的专利药进行商业谈判，干预其价格，控制营销投入和利润水平；超过限额的利润要适当返还给NHS。不过，总体看，制药企业在专利药定价上有较大自主权。
英国药品消费以药店为主。2016财年，NHS向药店支出药品费用为90亿英镑，同期医院药品支出77亿英镑。药店与批发商、生产商协商价格，争取NHS所需药物的价格折扣。英国卫生部与医药服务谈判委员会(PSNC) 会对折扣进行评估和调整，而且药店还要以一定比例返还NHS折扣。公立医院药品销售尽管有所增长，但市场份额还是少于药店端。
英国NHS公立医院也实行集中招标采购，由卫生部商业药品处(CMU) 负责，主要针对医院用的仿制药。英格兰地区划分为6个大区，相当于6个采购联盟。卫生部商业药品处汇总药品需求信息，发布招标消息，邀请企业投标报价。CMU再将汇总信息提交给6个大区招标机构，各自对价格和质量进行评估后，向价廉质优企业授标。最终，卫生部商业药品处与中标供应商签订合同，明确价格、估计的采购数量和供应方式。
在英联邦国家中，公立医院规模比较大的，医院也在政府组织下进行集中招标采购。国家卫健委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏曾经撰文介绍，新南威尔士州医院药品采购分为三个层级：州采购委员会负责价值3000万澳元以上物资的采购，州卫生部负责25万至3000万澳元之间物资的采购，低于25 万澳元的物资由医院自主采购，分类采购。
德式：自由联合采购，参考定价
跟英国一样，德国的分级医疗体系比较完善，医疗体系的基础是大量分布在社区的私营诊所。同样，患者用药需要凭药师处方到药店购买，仅需承担少部分费用，大部分由医保报销。华人医生周晶在法兰克福附近自营牙科诊所，诊所仅能卖少量口腔科药品，主管部门和行业协会对药品销售额度有严格限制。
德国药品零售渠道主要为社区大量分布的小型药店，竞争激烈。而且，德国甚至立法禁止药店以大规模连锁的方式扩张，一家连锁药店最多只能有5家药店。德国医药行业人士介绍，2016年，德国药店销售规模326亿欧元，医院规模52亿欧元。
德国医院端药品销售占比很低，2016年约为药店市场的五分之一。而且，住院服务支付推行疾病诊断相关分组（DRGs）后，药品费用打包进病组费用里。
与中国公立医院不一样，德国医院在药品采购上有充分自由，逐渐走向自由联合采购（GPO），向医药企业团购药品。
德国医保坚持自治传统，发展出大量小型、分散的基金，曾一度多达1200多家。德国医改鼓励医保基金市场化运作和自由合并，允许参保者在不同基金之间自由选择。医保基金在2005年前后下降到200家左右，合并还在继续，AOK、TKK等数家大型医保基金吸纳的投保者，已占据参保人群八成以上。
1989年，德国医保基金在政府和协会组织下，引入参考定价制度，借助医保支付间接影响市场价格，主要抑制仿制药价格。参考定价不是政府直接干预定价，是行业协会谈判协商的结果。
所谓参考定价，就是医保联合协作，将药品按照一定标准划分为若干药品参考组，根据历史数据折算出每个参考组的对应参考价格，并向社会公布。医保按照参考价支付，但是企业依然有药品的自由定价权，价格可高于参考价，也可以低于参考价。医院采购时，也可以从中自由选择，但是医保按照参考定价支付。
中国医药工业研究总院周斌博士2015年撰文指出，参考价格原则上不得高于组内价格最高的前三分之一药品的实际交易价格，下限是必须使组内低于参考价格的药品处方量占比至少达到15%至20%。
人社部社会保障研究医保研究室副主任董昭晖指出，药店、医院在医药市场自由采购，形成德国参考定价制度的基础。
参保人根据自己的经济能力、待遇期待选择不同医保基金。不论专利药还是仿制药，交易价格的形成，还是依赖保险基金、药企、医院的市场博弈。
中国的可能选择
英、德的共同点是，首先，药店是药品销售主导渠道，初诊诊所医生主要靠服务补偿收入；医院也有相当比例的药品供应，但是在DRGs支付方式之下，药品支付往往和医疗服务打包在一起。
多位德国华人医生反馈，德国医生并不用去过多关注医院药品价格、药品供应的情况，精力放在看病诊疗上，费用超支才会按要求进行报告。
其次，两国严格药品专利保护，专利药价格降价空间不大；加之，专利药消费水平较高，是业界博弈的焦点，仿制药价格的话题性相对靠后。
尽管英德政府、行业协会适当干预药品价格，企业的转圜空间依然较大。
以上基本特点形成一个标尺，可判断一段时间内的中国药品市场。公立医院药品价格上涨，药品销售在医院收入中的占比不断攀升，患者抱怨“看病贵”“药价高”。公立医院在医疗服务市场占据主导地位，政府便把公立医院按照行政区划组织起来，组织药品招标，最初起于市县级层面的招标。
招标从一开始就注意借鉴国际经验。很多出国考察的行业专家推崇美国模式，全美医院大部分药品供应都通过六七家采购联盟来完成。当时决策者大谈集团采购压价的优势，但是较少去讨论美式采购联盟的形成是经过几十年上百年的市场竞争，逐渐形成的。而国内在推行集中采购时，还是由政府主导，迅速形成一家独大局面。
业界还批评市县级招标没有真的降价，出现所谓“降价死”：降价药因为没有人用而退出市场，医院似乎有充分动力使用高价药。于是，政府进一步提升药品招标的层级，以省级行政单位为基础组织招标，而且省级主管卫生部门都下设一个主导招标的机构。这些招标机构的权力巨大，一旦企业无法中标，意味着其无法进入一省的医药市场。
为改进招标流程和效率，卫生部门也关注到英、澳公立医院招标经验。近年来，卫生部门在省级招标之后，引入分类采购补充，探索地市级二次议价。
尽管药品招标模式不断变化，也注意借鉴国际经验，但国内药品市场的结构始终没有太大变化。这是因为中国药品消费以医院为主，医院和药店八二分市场，持续多年。即使在推行总额预付和药品零售价之后，药品在医院销售中依然以计量销售为主，打包付费推广进展不大，药品销售在医院收入结构占比依然偏高，医院和医生对于“大处方”和“高价药”依然有冲动。
国内专利药消费水平不高，专利药企业和专利药消费培育还需要时间。在国内市场，仿制药企业数量庞大，而且药品招标几乎决定所有医药企业的生存。几乎所有企业都把药品招标视为生存发展的关键之战，各出奇策，也让招标部门的确难以承受之重。
尽管一直有人呼吁废除招标，但是在市场结构不变的大环境下，卫生和医保两大主管部门不会贸然改弦易辙，以免引起市场波动；另外，重建一个新的价格形成机制也需要时间探索。
因此，在相当长一段时间，分类采购、省级招标、地市级联合二次议价的格局不会有太大的变化。
