卓永清 | 文

担任过台湾健康保险局第一任总经理以及台湾卫生署署长的叶金川博士，曾多次到访大陆和相关部门进行过交流，他建议城乡二元化及三个基本医疗保险分别由不同部门分管、且没有配套的法律规范是必须解决的问题。

在过去两三年出台的重要政策文件当中，我们可以清楚看到政府部门非常理解这些问题的存在，也陆续出台针对性的条款。然而，落地的结果往往不尽如人意，甚至有些不同部门出台的文件相互抵触。

用法律手段推动医疗保险发展，是从世界医疗保险发展史中得出的重要结论。时下，中国已到了提高社会保障立法层次的重要节点。

“三保合一”

关于健康的最高指导政策文件应当是2016年10月26日中共中央、国务院印发的《健康中国2030规划纲要》，提出健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系，其中整合城乡居民基本医保制度和经办管理，到2020年，建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度。

直接提到解决城乡居民基本医疗保险制度二元化管理的，应是国务院在2016年1月3日发布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求省市自治区开始整合城镇居民基本医疗保险（下称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（下称“新农合”）两项制度的规划，建立统一的城乡居民基本医疗保险（下称“城乡居民医保”）制度，2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。

由于各统筹地区要于2017年12月底前出台具体实施方案。许多统筹地在当地政府的要求下于2017年陆续出台了具体实施方案。大多数的城乡居民保险由人社主管部门整合，进行统一管理，部分省市由卫生计生部门整合，也有部分如福建省成立医疗保障部门，整合了城镇职工保险、城镇居民医保及新农合，进行统一管理。

问题是，虽然形式上统一管理，但现行的三项基本医疗保险制度适用不同的筹资办法，提供的医疗保障水平也不一，未来如何统筹资金，如何以收定支？

职工医疗保险以职工工资总额为筹资基数，强制性地按国家规定的法定筹资比率筹资。因为是强制性的，加之筹资基数比较稳定，筹资比率是经过精确测算得出的，且具有一定的灵活性，因此，这种筹资方式相对比较稳定。

而城镇居民医保和新农合，采用的是政府补助与个人自愿性缴费相结合的筹资政策，因为城镇居民和农民无固定收入，因此没有明确固定的筹资基数，更谈不上筹资比率和政府补助与个人缴费的分担比例，基本上只能依靠国家的政策，导致居民医保和新农合的筹资标准和待遇水平调整过于频繁，加之是自愿参保，使得筹资并不稳定。

更何况，我们面临着人口老龄化的增长趋势、疾病谱的不断变化，以及医疗费用的快速增长，现行筹资机制难以承受这种持续的压力。

笔者同意中国社科院教授朱恒鹏的建议，他针对医保局的成立曾提出，新机构建立后，医保基金将得到高度统合。此前分散在人社部、卫计委和民政部的职工医保、居民医保、生育保险和医疗救助资金集中由医疗保障局统一管理。根据2017年数据估算，这些医疗保障资金总规模超过1.8万亿元，构成医疗费用六成以上的集团购买力量，为政府集中力量有效引导医疗资源合理配置、规范医患双方诊疗行为提供了经济支撑和组织基础。

同时，随着中国基本医疗保险经费压力上升，发展商业健康险、鼓励“商保合作”，构建多层次保障体系，是一条更好的路径。在商业保险发达的美国，投保人倾向于使用好药、新药，商业健康险为患者支付了64％的费用。

建立有效的医保支付制度

“三保合一”后，越来越多的人依赖于医疗保险，支付体系将面临不可持续的压力。在2017年国务院发文提出医保支付方式改革，虽然明确了改革方向，部分地区开始试点，但尚待总结试点经验全面落地。

医保支付方式的改革，以及医保支付标准的确定和调整，将直接影响到三医之间的利益分配，甚至决定医疗保险的成败。

比如，如何在按病种付费的实施中确保临床路径图的遵循，避免医疗质量的降低和病人的风险，有待医保主管机关和卫生医疗管理部门合作，利用信息技术监控医疗过程中的检查、诊断、处方开立、住院、手术，以及病人随访的科学合理。

随着取消以药补医政策的全面推动，强化对于医疗领域腐败的清理，大部分医生的正规收入和他们付出的劳动并不相称，如何合理制定医疗服务价格是推动合理诊查、治疗和用药的关键。

目前医疗保障很多问题的本质，关键还是在财务上。如城镇职工、城乡居民的保障统合问题；医保费征收和医保支出如何“以收定支、收支平衡、略有结余”的问题；医保资金的支出和投保者健康保障（不仅仅是医疗保障）关系的问题；提高基本医保和大病保险保障水平等问题，都横亘在“钱途”。

自2011年人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》以来，各地陆续开展支付制度改革，门诊统筹探索按人头付费，住院探索按病种付费，有的探索了总额预付制下的复合式支付方式，在一定程度上扭转了以往单一的按项目付费的支付格局。

然而，在许多地方，结算的主要方式还是按服务项目付费，即使是实行总额预付制的统筹地区，也没有达到总额预付的实际效果。

究其原因，总额预付制不是单一的制度而是一个体系，它需要相关配套机制的辅助，如医疗保险经办机构和医疗服务提供者之间的谈判协调机制和风险分担机制。

而在中国，目前这两项机制尚未普遍建立，医疗保险经办机构尚未实现由被动付费者向主动团购者角色的转变，这导致包括经办机构与医疗服务提供者签订的医疗服务协议在内的医疗保险支付制度无法发挥对医疗服务提供者的激励与约束功能。

可见，目前的探索主要是对具体付费方式的调整，缺少对整个支付制度完整系统的改革。

立法应先行

推动医疗保险发展，还应立法先行，这是从研究世界医疗保险发展史中得出的重要结论，这是因为医疗保险的整个运行过程，包括基金筹集、基金的运营管理、支付和医疗服务的供给，会涉及到多方面的权利义务关系，而这离不开医疗保险法的调整和规范。因此，加速医疗保险法律立法、改善目前立法层次较低的问题是当务之急。

当前，中国医疗保险的调整和规范主要依靠国家政策，这导致医疗保险立法远远落后于国家的方针、政策和实践，这会让人误解是用行政手段，而不是用法律手段在推动医疗保险发展。

一方面这是因为国内医疗保险法学研究落后导致医疗保险法学理论基础薄弱，另一方面是受长期计划经济体制传统的影响。

尽管目前全国各地已经出台了医疗保险方面的地方性法规，但是地方分散立法严重削弱了法的统一性和权威性，而国家层面的立法除了国家权力机关颁布的综合性的《社会保险法》中关于医疗保险原则性的规定外，医疗保险方面的单行法律或条例尚未制定，导致目前各地医疗保险的规范主要依据国务院的决定、行政法规和部门规章，有的地方甚至仅依从地方规范性文件规定。

如果严格按照《立法法》和《行政诉讼法》的规定，规范性法律文件，从严格意义上来说不能作为社会保障法律的正式渊源，但是不可否认的是，这些规范性文件在实践中确实发挥着重要的作用。

在社会保障的很多领域，法律适用的依据只有规范性法律文件，根本找不到严格意义上的法律法规。也就是说，规范性法律文件在事实上已经构成法律渊源的一部分。在相当长的历史时期，还将发挥重要的作用。因此，也应将其作为社会保障法构成的一部分。

但是规范性法律文件存在一些问题，主要是存在冲突，既表现在规范性法律文件相互之间存在冲突，也表现在与上位法的冲突。而这不符合法律一致性的要求。

医疗保险立法滞后、层次过低的现象，既与医疗保险制度在中国的重要地位不相称，又不足以保障医疗保险制度的规范运行。因此，必须提高医疗保险法的立法层次。

笔者建议，医疗保障局应尽快建议国务院深化医药卫生改革领导小组，开始规划医疗保障体系的顶层设计，寻求各方共识，启动医疗保险相关的立法工作，使医疗保障局以及相关单位能够依法行政。

（作者为清华大学法学院卫生法研究中心特聘研究员，编辑：王小