《财经》记者 贺涛 赵天宇 | 文 王小 | 编辑
让国人吃上价格合理的好药、放心药，是医改和药改的共同目标。当下，两条战线都处于要害节点。
“深化医改”的关键是“三医联动”。“三医”中，2018年上半年，国家医保局正式挂牌，为国务院直属机构，副部级；国家药品监督管理局成为国家市场监督管理总局管理的国家局，为副部级；国家卫生健康委员会为正部级单位。
8月9日，国家卫生健康委员会、国家医保局、国家药监局陆续发布“三定方案”。按照“三定方案”的职责划分，药品招标采购应该是属于国家医保局的职责，基本药物目录和国家基本医保目录本应由一个部门统筹协调、统一管理。
但清华大学法学院卫生法研究中心研究员卓永清注意到，国家卫健委药政司起草了《关于进一步完善国家基本药物制度的意见（征求意见稿）》，拟对三年一调整的国家基本药物目录进行调整，称“完善采购配送机制”，推进医联体、医共体和市县公立医疗机构上下联动、集中带量采购。
在卓永清看来，卫健委单独发布这个征求意见稿，令人费解。如此一来，卫健委与医保局之间必将出现职责模糊不清和重叠情况。这对双方的工作衔接和职责分配提出挑战。
新医改今年进入第十个年头，仍处于深水区，争议缠身。与之截然不同，开展仅三年的药改几乎得到了全社会的肯定，甚至是国际制药界同行的称赞。
然而，由于长生疫苗事件引发国家药监局人事震荡，医药圈普遍忧虑此次人事地震会带来后续政策的大转变。国人吃上价格合理的好药和放心药的进程，会不会因此变慢？
药改会不会放慢脚步
业界普遍认为，中国医药行业过去3年的变革，比过去30年的总和还要多。
在中国医药企业管理协会名誉会长于明德看来，药政改革获得大量赞誉，在于其核心是：解放思想，向国际先进质量水平看齐，“这就是全球共识，就是普世价值”。
改革是全方位的。原国家食药监总局陆续开启仿制药一致性评价；清理药品注册积压的“堰塞湖”；重新定义新药，推动两办鼓励药物创新36条出台；对重大疾病、临床急需用药开启快速审评审批通道等。
因长生疫苗事件，国家市场监督管理总局党组书记、副局长毕井泉引咎辞职。此前，他以向医药监管、药品注册制度开刀毫不留情著称，力推药品审评审批的透明化、高效化工作。三年间，原国家食药监总局解决了过去20年解决不了的审评积压问题，缩小患者急需用药需求与药品审评审批之间的鸿沟。
2017年是原食药监总局发布监管政策文件数量最多的一年。毕井泉这样评价2017年的改革成果，“解决了许多长期想解决而没有解决的难题，办成了许多过去想办而没有办成的大事。”
由于势头良好，业内期待颇高，但这一切因长生疫苗事件而产生变数。仅国家药监局药品化妆品监管司，一个司从司长到处长5位被免职。这场人事地震，确使国家药监系统伤筋动骨，《财经》记者联系该局采访时，相关工作人员表示，因业务司局的人事变动，很难有领导接受采访。
一位曾在跨国药企和国内药企都曾任职高管的人士认为，人事调整对药监局的人心理上会有较大压力，在做事时可能会偏于谨慎。“前一段时间改革的步伐比较快，这个时候恐怕会有一个缓冲或者刹车，这是可以预见到的。”这样一来，之前的改革力度有可能受到一定影响。
不过，“大家也未必那么悲观”。同写意新药英才俱乐部理事长朱迅在一个行业内的圆桌讨论上表示，相应的配套政策已经启动，很多逐步在实施，特别是对产品研发端和注册端的影响，估计不会很大。“改革之路已经开了，是没有办法收回的。”他以古喻今，秦国变法杀了商鞅，但是商鞅的变法精神持续存在，所以才会有后续秦始皇统一六国。
药监局方面也在重建信心。9月1日，国家药品监督管理局副局长徐景和出席了北大国际药物工程管理（IPEM）项目的毕业典礼。他特别提到，2015年8月，国务院印发《关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》；两年以后，2017年10月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》。
两个文件集中解答了监管现代化的路径问题，明确提出了解决当下中国药品监管所面临问题的五大核心目标：创新、质量、效率、透明和能力。“这两个文件是重要的姊妹篇，在中国药品监管史上具有重要的里程碑意义。”徐景和在发言中吹风，“我们正在全力以赴推进这两个文件的贯彻实施。”
业内的观点是，这两个文件奠定了药改的基调，不可能中断，当然后续执行过程中可能会偏于严厉，在短期内可能会有一些负面影响；从中长期来说，对于净化中国整个医药领域的大环境和规范化是有好处的。
不过，之前改革的掣肘颇多之处在于“九龙治水”的体制，此轮深化医改、药改，能否最终成功，三部门的顺畅协作至关重要。
三年药改两条线，不乏争议
“三定方案”中，药监局在“创新”与“一致性评价”上划下重点。药改通过这两大主线，要达到的总目标是创新药要新、仿制药要同。毕井泉曾总结为，“就是与国际接轨。”药品上市的基本标准就是新药要“全球新”，仿制药要与原研药质量疗效一致。
第一条主线“全球新”，是在《关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》中，刷新了“新药”的概念，将新药由原来的“未曾在中国境内上市销售的药品”，升格为“未在中国境内外上市销售的药品”。一字之差，大大提高了未来中国新药的含金量。
最大的变化是行业规范，逐步与国际接轨。用朱迅的话说，“使得医药从业者看到靠创新做药也可以赚钱了。”
2016年启动上市许可人制度试点，鼓励研究机构和人员开展药物研发；在优化审评机制方面，原国家食药监总局发布新的优先审评审批的药品类别，鼓励和加快创新药以及有重大临床价值的药物研发。
同时，原国家食药监总局还发布多个配套文件和“征求意见稿”，意图简化境外创新药物在国内上市的审批流程，降低国外新药进入中国的政策门槛；实现中国新药研发和上市与全球同步。
第二条主线，是国产仿制药在质量和药效上达到与国外原研药一致的水平。长期以来，中国市场中存在大量低效、甚至无效的国产仿制药，影响极广，攸关全体国民的生命健康。
药改希望通过仿制药一致性评价，实现国产仿制药对原研药的临床替代，并对医药产业自身的健康产生深远影响。
2016年3月，国务院办公厅发布《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》要求，国家基药目录（2012年版）中2007年10月1日前批准上市的化学药品仿制药口服固体制剂，应在2018年底前完成一致性评价。
这项举措将很多仿制药企业推到生死边缘。其要求，自首家品种通过一致性评价后，其他药品生产企业的相同品种在三年内未完成的，不予再注册；同品种药品通过一致性评价的生产企业达到3家以上的，在药品集中采购等方面不再选用未通过一致性评价的品种，未超过3家的，优先采购和使用已通过一致性评价的品种。
“一致性评价刚开始时推进比较慢、多数企业也不配合，以为又是一阵风。新任药监局局长上任之后，这阵风持续地刮，企业才看到要动真格的了。”一位药企负责人曾告诉《财经》记者。
然而，一致性评价的技术难度相当大。目前看，一致性评价的进度并不理想。截至2018年7月，据国家药监局最新数据显示，仅有57个药品通过一致性评价，占全部289个品种的比例不到20%。
毕井泉在全国药监局长工作会议上表示，“我国药品产能严重过剩，企业数量过多。部分企业通不过一致性评价很正常。”
有一位制药圈人士表示，药改的方向是正确的，但在具体战术上，在具体工作举措上，有冒进倾向。不考虑国情，不考虑历史，不考虑各方对改革的承受力，诸多改革举措并行，且要短时间出成果，这是符合事物客观规律的改革吗？冒进的、剧烈的改革，会造成行业的剧烈动荡，旧问题还没有解决，新问题又层出不穷，其实不是促进了改革，反而是影响了改革。
一位在福建从事新药研发的药企总裁对此观点完全不认同，“以这种思路，最好能兼顾各方利益，那啥改革也别做了，这种反思，连最基本的正面认识都看不到，不要也罢。”
该药企总裁表示，三年药改，给业界带来正面引导和变化，正本清源，让业界人士真实感受到了向上的希望，而不再是劣币驱除良币；感受到了实实在在做事，会得到应有的回报。目前业界所担心的，正是这股清流，因为此次事件被打断，那将是医药行业的不幸，更是解决百姓用药问题的大不幸。
谈及仿制药一致性评价2018年完成的目标，多位业内人士向《财经》记者表示，年底完成“289个品种口服固体制剂”目标太难，因此今年底就采取“一刀切”惩罚性措施的可能性比较小。
一些业内人士预判，一致性评价审批的大门在今年底不会关闭，应该还会根据整体审批情况予以宽限，因为这涉及到保障国民的药品基本需求。
国产仿制药的药效不足是历史遗留问题，不可能一蹴而就。
让人期待的是，药品的采购、支付端终于开始“接棒”。2018年8月初，国家医疗保障局召开药品集中采购试点座谈会，真正明确了将推动已通过一致性评价的药品逐步替换原研药，降低医药总费用。
这对仿制药一致性评价是重大利好。
严控安全底线
8月16日晚，国家药品监督管理局紧急召开干部大会，传达中共中央政治局常务委员会会议关于长生问题疫苗案件调查处理的决定。会议提出，加强风险隐患排查。强化底线意识，坚持问题导向，对药品、医疗器械、化妆品进行全面的风险隐患排查，有针对性地开展集中整治活动，不留死角，不留盲区，坚决守住药品安全底线，坚决维护最广大人民身体健康。
同日晚，市场监管总局的党组会议上，再次强调了对药品安全、风险的严控：要深刻吸取教训，举一反三，从维护公共安全和国家安全的政治高度出发，加强食品药品安全、特种设备安全和工业产品质量安全监管，加强系统性、区域性风险的分析和防控，确保不发生重特大安全事故，坚决守住公共安全底线。
这是否意味着政策重心的调整，由鼓励创新转为严守底线？
实际上，药品生产质量的底线已经日趋提高。药企近年来感受到的明显变化是，GMP检查越来越严格，国家监管部门的飞检力度加大而且愈加频繁。GMP即药品生产质量管理规范，包括质量风险管理、机构与人员设置、厂房设施及设备、物料与产品、文件管理和生产管理等各方面，旨在对药品生产全过程进行监督。
经数次演进，自20世纪80年代初提出推行GMP，到现行的2010版GMP已经非常细致，加之核查、日常检查和飞检力度加大，有药企质量负责人对《财经》记者表示，现在中国GMP已经属于动态监管，严格程度几乎等同于欧盟水平。
尽管标准提高，但由于多年累积下制药行业“小、散、乱”的格局，行业集中度低，药企在GMP执行上往往参差不齐，个体差异仍很大。
GMP被查出缺陷、GMP证书收回的消息，各省级药监部门频频通报，国家局也经常公布飞检结果，动辄几个药企几十条GMP缺陷被公布。
ST长生（002680.SZ）8月16日披露，近期，吉林省食品药品监督管理局已收回长春长生狂犬病疫苗药品GMP证书。
很多药企在建设厂房之初会参照欧盟、美国等生产质量管理规范，有药企人士直言，但问题出在“认证的时候什么都好，之后私自改这改那”。
这在医药生产领域是个普遍现象：就是按审批的工艺和标准去生产合法，但是产品不合格，或者成本太高，没法继续做；按新的工艺产品能变得更好，成本也能够控制，结果不合法。
因而，药品生产工艺的累积问题很多，药企工艺变更时疏于申报，十分常见。朱迅分析，监管人员在执法过程中，如果发现企业不按当时审批的工艺，就会处理。导致监管层官员要么不作为，要么极左思想。
2016年原国家食药监总局曾发布《关于开展药品生产工艺核对工作的公告（征求意见稿）》，要求药品生产企业对生产工艺自查，看药品的实际生产工艺与报经监管部门批准的生产工艺是否一致。药企应在2017年6月30日前完成在产品种的生产工艺的研究验证、提交补充申请，暂不生产品种应在2017年12月31日前完成上述工作；未按时完成的，应停止生产。
目前看，规定时间已过，但上述核查工作并未如期开展。一位行业协会人士透露，个中原因在于监管体系中，连企业原始申报的生产工艺都不够完整，何谈生产与申报工艺一致。过去监管体系的不健全，企业的质量管理也存在沉疴旧疾。
一致性评价政策与工艺核查实则一脉相承，都是着力于提升药品质量的整体水平。药智网联合创始人李天泉认为，企业完成了一致性评价的品种，做生产工艺核查才有价值，否则工艺即使再合规，药品本身都可能无效或不安全。大胆预测会不会药品生产企业的大核查拉开帷幕？
药品监管体制的改革成果，至今在业内广受肯定。清华大学法学院教授王晨光认为，这三年的改革主要集中在药品临床试验和注册上市的监管方面。在此基础上，应当进一步扩展到药品生产、经营、使用方面的全生命周期监管。改革势头不能终止，而应当在科学监管治理的指引下，进一步拓展深化。
根据徐景和的观点，公众健康领域的最大风险是有病没药；药品安全领域的最大风险是产品本身无效或者低效；药品监管领域最大的风险是监管队伍有数量没素质。由此看出，药品的有效性、安全性和可及性，都在深化药政改革中被兼顾，没有偏废。
但业内的普遍看法是，对生产端的监管肯定会大大加强，药品安全性会被突出。
