文/本刊记者 贺涛 孙爱民 编辑/王小
多年之后回望，2017年10月8日应是中国药的一个新起点。
这一天，被医药行业视为新中国成立以来最重大的医药政策，甚至全球医药产业也为之震动的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》（下称《意见》）发布。
从业40年的清华大学法学院卫生法研究中心研究员卓永清，最近碰到很多国外同行来询问：中国医药界正在发生什么事？
当下的中国人，已经可以和发达国家的公众同步享受绝大多数的新产品。但，新药是一个例外。
国家食品药品监督管理总局（CFDA）统计，在2001年至2016年期间，发达国家有433种创新药上市，只有100多种在中国上市。“在这一点上，我们远远比不上欧、美、日等发达国家，甚至比不上非洲一些国家。”国家新药审评委员会专家朱迅在一个高峰论坛上说。
国内新药自主研发匮乏，据药渡数据索引，自2001年到2016年，CFDA共批准上市一类化学药13个、生物药16个。不但数量有限，而且这些创新药的国际化程度很低，基本没有在国外上市。
而患者能购买到的国外新药，往往也是欧美用了六七年之后的。这段滞后的时间，对于一些重症患者来说，就是生与死的距离。或者为了追寻生的希望，或者为了更好的生存质量，一批有经济实力的中国患者渴望第一时间使用全球最先进的治疗手段和药物。
此次新政出台，食药监总局副局长吴浈的解读是，“标题已经写明白了，就是鼓励创新。”要解决公众用药的问题，让公众能用得上新药，用得上好药，让医生在给患者治病的过程当中能够有更多的选择。
卓永清认为，《意见》的规格之高，已将医药审评审批制度改革上升为一项政治任务，肯定会给国内医药界带来巨大变化。
国外新药在中国上市迟滞，主要源于中国药审制度上设计。一个国外新药要进入，需要重新在中国做临床试验，且要先经过食药监总局的临床试验审批，等待审批的时间就长达一到两年，而主要药物研发国家的通行做法是一个月。
僵化的审评流程，同样让国内的制药企业很受伤，严重影响企业的研发效率和进度。临床试验的结果是药品价值的唯一试金石，早一天开始临床试验，就可能早一天让患者用上新药，也早一天为企业带来回报，这对于初创企业尤为关键。国内漫长的审批时间，迫使一些创新企业将早期临床试验放到澳大利亚、韩国等国家进行。
积重难返，唯有改革一途。2015年8月，国务院印发《关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》（下称“44号文件”），按下改革快进键，此后，一系列新政新规让整个制药行业为之激荡。
创新发动机已然运转，在这场针对化学药、生物药，旨在优胜劣汰、让药品回归本源的锻造中，跑高速之前，还需更多的磨合，大量药企和药品将在这个过程中被颠簸掉。
缜密的“组合拳”
新政启动造成的行业震荡已然显现。
两年前，CFDA发起药物临床试验数据自查核查。这场被业内称为“7·22惨案”的风暴，在国内临床数据的真实性上撕开一道大口子。
核查涉及2033个已申报生产或进口的待审药品注册申请，截至2017年6月底，申请人主动撤回1316个待审药品；在其余已核查的313个药品注册申请中，发现38例临床试验涉嫌数据造假。
同在2015年，还出台“44号文件”，刷新了“新药”的概念，将新药由原来的“未曾在中国境内上市销售的药品（业内俗称‘全球新’）”，调整为“未在中国境内外上市销售的药品”。一字之差，大大提高了未来中国新药的含金量。
以至到2016年，出现一个转折。总体药品的注册申请、申报和批准数量大幅下降，但新药注册的申请数量逆势增长。“千人计划”专家、药渡经纬创始人李靖在一个医药论坛上分析，2016年，CFDA药品审评中心共承办新的药品注册申请3779个，较上年下降54％，且审批临床多，上市产品少。而新药研发动力并未受到影响，新药注册申请数量继续增长。
紧接着，2016年启动上市许可人制度试点，鼓励研究机构和人员开展药物研发；在优化审评机制方面，CFDA发布新的优先审评审批的药品类别，鼓励和加快创新药以及有重大临床价值的药物研发。
同时，CFDA还发布多个“征求意见稿”，意图简化境外创新药物在国内上市的审批流程，降低国外新药进入中国的政策门槛；实现中国新药的研发和上市与全球同步。
一批“全球新”药获准进入临床，一批创新药和临床急需的药品获准上市后，2017年6月初，CFDA正式加入国际人用药品注册技术协调会（ICH）。该组织旨在协调不同国家间药品质量、安全性和有效性的技术规范，推动药品注册要求的一致性和科学性。
在朱迅看来，这对中国医药行业的意义，不亚于中国当初加入世贸组织的意义。加入ICH背后，正是中国药品审评审批质量标准逐步与国际接轨。
CFDA的“组合拳”逻辑缜密，一步步把前面的“雷”扫掉，为新药研发和仿制药升级清出安全通道。10月8日《意见》一出，直接提出创新先行。
本轮审评审批制度改革，有两大主线，除了创新药要新，另一条就是仿制药要同。所谓“同”，就是要求国产仿制药通过一致性评价，在质量和药效上达到与原研药一致的水平。
对那些没有创新能力、主要生产仿制药的中小药企来说，凛冬已至。中国是医药企业数量最多的国家，据2015年统计，国内有5000多家药企，基本扎堆在生产原料药和仿制药。中国还没有一家真正的国际型大药企。
这轮加紧的药政改革，依旧是由政府监管部门主导之下开展，对药企将是一场洗牌，淘汰一批落后品种，促使一些落后企业退出市场。
“刚开始的时候推进比较慢、多数企业也不配合，以为又是一阵风。新任药监局局长上任之后，这阵风持续地刮，企业才看到要动真格的了。”一位药企负责人对《财经》记者分析。
被深度卷入的药企，并没有多少话语权和抗拒的资本，只能顺势而为。“一来，目前的大环境下，那些传统的做法不好施展；二来风险太大，弄不好，就会惹祸上身，毕竟都是做仿制药出身，控制不好再找历史旧账，自己早晚倒霉。”上述药企负责人称。
由于技术实力和资金投入都不够，很多药企根本无力证明自己生产的仿制药与原研药具有一致性。因此，即便是国内的大型药企，也会受影响，“只是程度不一样，但终归实力摆在那——吹断了几只胳膊，还有大腿在。而竞争的中小企业对手死了一部分，事实上是增加了大企业的份额。”上述药企负责人分析。
官方的数据透露了这一趋势。CFDA公布的《2016年度食品药品监管统计年报》显示，截至2016年11月底，全国共有原料药和制剂生产企业4176家。这比2015年减少了889家。
尽管官方解释称，减少的原因是一些企业未通过GMP认证，暂缓换证。但在监管趋严的形势下，换证本身就是一道可以垒高的门槛，制药业淘汰落后产能的趋势已经明朗。
从整个行业的发展看，国内制药行业的集中度一定要提升,但“实现途径不能是强制行政命令关门，本轮改革是通过监管机构提高标准，运用市场逻辑来实现优胜劣汰”。苏州偶领生物医药有限公司总经理谢雨礼对《财经》记者分析。
至2016年，艾美仕市场研究公司的数据显示，国内制药企业和集团中，前100家贡献了60％以上的市场份额，预计未来的市场集中度还会攀升。排名前20位的企业中，外资企业和本土企业各占半壁江山。
有业内保守估计，国内约三分之一的药企会被改革大潮冲掉。从汽车、手机、电脑等行业的规律看，与市场集中度提高结伴而来的，是产业快速增长、价格明显下降和创新驱动的产业升级。
扒住历史性“机会窗”
北京一家生物制药公司的总裁云鹏（化名）是这场改革的受益者。公司的第一个新药排了16个月的队，才被批准进入临床；改革后，第二个新药的临床申请缩短为7个月，就批准了。
进口新药的审批也在提速。肺癌靶向药物泰瑞莎，仅7个月就获批在中国上市，距离其在美国获批只晚15个月，刷新进口药上市速度的纪录。
卓永清将本轮制度改革比喻为对美国FDA的“临摹”，同时，CFDA跟欧盟和日本的医药管理机构都有很多的接触，“要学就跟最好的老师学”。
中国的医药创新排名很不理想。由四家医药行业协会在2016年发布的《构建可持续发展的中国医药创新生态系统》（下称《医药创新报告》）显示，美国创新贡献占全球一半左右，稳居老大地位；第二梯队是日、英、德等，创新贡献约在5％－10％；中国被归为第三梯队，创新贡献约为4％。
绝大多数中国药企都选择商业风险较小的仿制药，最终使得中国这个全球第二大医药消费市场，在12万个化学药批准文号中，95％以上为仿制药。
朱迅称，国产仿制药是“山寨药”，在药效上缺乏与原研药的客观对比，甚至有些是安全却无效的。
创新药通过专利带来市场溢价和实现高利润，而仿制药的市场策略截然不同，追求的是市场的广度，薄利多销。中国在几乎所有生产制造领域都是由此上道的。
“作为一个制药大国，中国只走仿制药这条路肯定是行不通的。”卓永清对《财经》记者分析。
五年前,云鹏在一大型民营医药集团任分公司副总时，就预感到国内仿制药的商业道路会越走越窄。他开始寻找投资人，往创新药转型。凭借在制药圈积累的人脉和信誉，很快找到投资，创办了一家专注于肿瘤创新药研发的企业。
的确如他所预测，仿制药行业越来越不好干。跨国药企2017年第二季度的财报显示，全球最大的仿制药厂梯瓦发生超过400亿元的亏损。
形成鲜明对比的是，强生、吉利德、辉瑞等具有强大新药研发能力的药企净利润均超200亿元。
当下国内从事创新药研发的企业或者团队，无论大小，在融资中具有很强的议价能力。云鹏说，创新一方是“你爱接不接，总有接的”的态度。五年前，完全是另一番光景，投资人“不见兔子不撒鹰”。因为投资人心里没底，研发一个新药投入数亿美元、数年时间，换来的却是一个未知数。
谢雨礼也在2016年创办了一家生物医药企业。他称，创业在一定程度上是受到药政改革的推动，新政有利于创新和生物制药公司的成长。
“现在初创公司越来越多，一个小团队就能拉风投做项目。”谢雨礼对《财经》记者分析，在江浙已经有三四百家这样灵活机动的创新公司。当然，创新风险大，但他相信概率，“池子大了，一定会有影响力的新药出来”。
《医药创新报告》指出，如果在今后十年依然以仿制药生产为主，不能建立起医药创新产业链，中国医药产业的发展将后劲不足，直至丧失历史性的“机会窗”。
让人稍微松口气的是，无论从政策，还是供给端和需求端看，目前中国具备了新药爆发的基础条件。
创新药是制药产业升级的必由之路，中国政府从未放弃赶上去的雄心。当同为发展中国家的印度，在医药知识产权上挑战美国和欧洲制药商，促成了本国仿制药产业的起飞时，中国并未效仿，而是对知识产权制度表现出适度的尊重和维护。这样做的好处是，当中国的制药企业开始自主研发创新药时，它们将成为专利制度的受益者。
新药的供给端包括投资和研发能力两大要素。早在2008年，中国政府开始在创新药研发方面投入巨资，推动新药重大专项，截至“十二五”末，中央财政投入达128亿元，很多地方及民间资金跟进很快。
资本市场蠢蠢欲动。自2015年起，百济神州、和记黄埔在美国纳斯达克上市；再鼎、信达、华领、基石等众多新创生物医药公司获得巨额投资，如信达生物和基石药业在2016年分别获得2.6亿美元和1.5亿美元投资。
尽管在金额上跟同期TMT领域的融资案例相比，是小巫见大巫，但在制药业，已然激起巨大的涟漪。
清科研究中心的数据显示，2016年参与医药行业投资的股权投资机构数量有226家，比2010年的106家翻了一番还多；股权投资市场的医药行业投资金额也由2010年的52.63亿元，增长到2016年的232.26亿元，年复合增长率为28.07％。
政策和资本的磁石，使在美国一流大学攻读生物医学的中国留学生，从2010年开始大规模、频繁地回流。中国与全球化智库在2016年的调查数据显示，海归人员在新生物工程和新医药领域的创业最为活跃，占留学回国人员创业的22％，比排第二位的新一代信息技术领域高出7％。
不过，这些海归人才通常只是新药研发中某一环节的专家，欠缺端到端完整创新药研发的成功经验，由于中国创新药研发历史较短，国内制药界尚缺乏具有药物研发成功纪录的领军人才，这在一定程度上，会使企业的原创能力打折扣。
中国医药市场的需求端无需多虑，增长空间巨大。来自艾美仕市场研究公司的数据显示，2016年中国医疗支出占GDP的比重为5.5％，同年美国和日本的这一数据分别为17.1％和10.2％。
中国医疗支出与发达国家的悬殊比重，分摊到每个人的头上则更加悬殊。2015年，每个中国人的医疗卫生费用为2952元，仅为美国人均卫生费用的二十分之一。一位基金合伙人对《财经》记者分析，中国城市人口在饮食、娱乐、游戏乃至高端消费领域，人均消费能力跟欧美人差不多，但药品消费存在一个很大的缺口。
有钱、有人、有市场，这给中国新药崛起创造了机会。医疗健康投资基金本草资本合伙人刘千叶告诉《财经》记者，未来20年，中国将出现全球生物医药界的“阿里”和“腾讯”，涌现出千亿市值规模的行业领袖。
改革下一步
雷厉风行，是业内人士对本次药审改革的普遍评价。连推新政，CFDA效率高，执行力强，一气呵成。不过，由于创新药对审评机构的水平要求更高，且往往无先例可循，需要评审人员具有较高的科研素质，能够从科学角度来评判风险。这成为当下CFDA的短板。
CFDA药品审评中心长期人手不足。积压在药品审评中心的待审申请，至2015年已多达22000件，至今，才基本消除这些多年积压的注册申请。
药审新政后，加急招聘了近1千人，缓解审评压力。但药品审评是高度专业化的工作，培养这类人才需要一个过程和一定的时间。
一位经历过药品申报工作的业内人士告诉《财经》记者，“现在（药监局）招的大部分是刚毕业的学生，很多都没做过药。”他就曾遇到过“非常可笑”的回复意见，可以推测出审评员根本就没看懂材料。
为补短板，CFDA从美国FDA引进首席科学家，依靠外部专家第三方的意见，来弥补专业的不足，但助力毕竟有限。
改革中，还涉及临床研究、监管审批和支付环节，这都是当前医药创新生态系统最大的瓶颈，如果这些要素得不到显著改善，医药行业将有可能失去当前来之不易的好势头。
临床研究首当其冲，是创新药研发过程中无法替代的一步，也是投入时间和资金最多的阶段。在审评审批提速之后，临床研究的机制和能力问题愈发突出，制约着在研新药的临床价值和上市速度。
与发达国家相比，中国是为数不多实行机构认证和试验审批的国家，临床试验准入标准过于严苛，审批周期较长。吴浈坦承，在国内能够做药物临床试验的机构通过认定的只有600多家，特别是能够承担I期临床试验的机构仅有100多家，某种程度上已成为医药创新的瓶颈。
这些具备资格的机构大多为大型三甲医院，日常医疗任务繁重，医疗资源十分紧张，加之临床试验收入在医院整体收入中不到1％，比例极低，因此药物临床试验并不能得到医院领导和医生的足够重视。
麦肯锡研究报告指出，中国三甲医院的医生，每周花在研究、会议等活动上的时间不足4％，临床研究的比例则更低。
一大批有意愿和资源进行临床试验的非三甲医院，则被严苛的标准卡在认证门外。
改革下一步，将推进多项涉及临床试验管理的举措。比如，临床试验机构由资格认定制改为备案制，提升临床试验能力；临床试验的审批，也由过去的“点头制”，改为“摇头制”，原来是经审评机构批准后，临床试验才能开始，现在改为临床试验的申请受理以后一定期限内，如果审评机构没有给出不同的意见，就视为同意，申请人可以开展临床试验。
而且，在一定条件下，可以接受境外多中心临床试验的数据，这为国内外临床数据的互认打开了方便之门，将进一步缩短新药的审批时间。
不过，放开临床试验机构的准入，也难以一蹴而就地解决临床资源紧张的问题。
由于长期以来，新药研发不多，国内临床试验方面的人才、医院主持临床研究的项目组长都不够，同时也缺乏经验，药企不敢将创新药的临床试验交给中小型医院去做，还是会优先找三甲医院，这一矛盾，凸显了国内临床试验环节硬件软件都跟不上的窘境。
在审批提速后，后面的关卡还有支付和采购机制问题。这非CFDA一家所能撬动。
整个医改是一盘棋，涉及到卫生计生委、人社部、药监局等多个部门。而且，患者、药企、医院、监管机构、支付方，各有各的利益诉求。比如，患者希望吃上价廉质优的药品，但是太便宜，药企的盈利空间少，就没有资金和动力去投入创新研发；国家鼓励创新，加快审评可以实现，但是创新是要靠市场回报来支撑的。
得益于健全的支付体系，那些成功的创新药在欧美市场的回报很丰厚，部分新药在上市后五年，年销售额即可达到60亿－100亿元人民币。相比之下，中国新药研发的投资回报远远低于国际水平。
由于多为跟踪创新，且临床试验和人工成本相对低廉，在中国研发单个药物的平均成本相对欧美较低；但是，新药在中国上市后五年的平均年销售额仅为0.5亿－1.5亿元人民币，新药研发经济回报甚至为负。
《医药创新报告》认为，主要是因为新药上市后的可及性差，缺少报销机制，且集中采购环节市场准入缓慢。
在创新药领先的国家，无论是商业保险占大头的美国，还是政府公共资金为主的德国和日本等，都能报销创新药，且报销资质和上市批准基本同步，最长不超过半年。
中国六成以上医药费用由医保支出，医保目录采用定期更新的方式，使创新药的集中采购进度缓慢，进一步拉长了创新药惠及患者的时间，以及创新药企业获得经济回报的周期。
此外，本应作为重要的补充资金来源的商业健康险体系覆盖率仍然很低，至今仍未成为创新药支付重要的补充资金来源。
预计今后五年，中国将有一批创新药获批上市，若不能及时获得合理的经济回报，会严重打击企业对研发持续投入的积极性。
2017年，新一轮的国家医保药品目录调整展现出令人乐观的方向。人社部社会保险事业管理中心对45个独家专利药品组织谈判。最终有36个药品实现医保支付标准的降价，降幅最高达70％以上，平均降幅44％。所涉及药品多为治疗肿瘤、心血管等重大疾病的临床价值高、价格昂贵、专利创新品种。
这次国家医保谈判，以病人为中心，以临床为基准，明确了“补缺、选优、支持创新、鼓励竞争”的医保用药需求导向，重点考虑重大疾病治疗用药、短缺药、儿童用药，优先考虑创新药品，扩大竞争性品种。
人社部医保司司长陈金甫向《财经》记者披露，36个药品的准入，预测医保年增支出至少50亿元以上，但如果未经谈判而直接纳入，支出将翻倍。
人社部方面在谈判中砍价特别狠，超出企业的预期。《经济观察报》报道称，一些企业人士，满头大汗地扶着墙出来。
当临床研究、监管审批和支付环节的绊脚石一一搬开之后，就看医药产业的创新发动机自身功率了。
国人早日吃上新药，障碍不少，但值得期待。
