中国的药品定价体系走到了十字路口。

11月15日，李克强主持召开国务院常务会议，部署加快推进价格改革。在这次会议中，医疗价格改革等相关方案引起参会者的广泛讨论。

李克强强调，目前公立医院医事服务费价格确实太低，但药价虚高现象仍然存在，因此，要通过改革，逐步理顺这种不合理的价格机制。

药价改革最有可能的突破口是国家发改委，10月下旬，国家发改委秘书长李朴民透露，接下来将继续取消和下放一批审批事项，其中就包括医药领域。此后，更有媒体披露，国家发改委内部会议讨论全面放开药品价格管制。

然而，减少一道管制闸门，却并不意味着全面市场化。对于药价影响更大的集中招标采购制度改革方向仍不明确。国家卫生计生委本来承诺2014年6月出台新的药品集中采购文件，延宕至今，仍不见踪影。

回到改革的初衷，解决看病贵的问题，确要实现李克强描绘的图景：“药价要下来，服务要上去，医保要保住”。问题在于，如何实现这一设想。

药价两道门

根据目前的制度，药品价格主要存在两道门：第一道门是发改委系统主导的直接价格管制，主要表现为发改委制定医保目录药品的最高零售限价；另一道门则是卫计委系统主导的“省级药品集中采购”，在集采中标价基础上固定加成，就是药品在医院销售的实际价格。

国家发改委对于药品价格的管制始于世纪之交，当时药价虚高的问题已然凸显。时值国务院启动全面医改之际，国家发改委的前身——国家计委于2000年7月发布《关于改革药品价格管理的意见》，建立起了政府药品价格管理体制，希望挤除药品价格水分。

与之相配合，新版《药品管理法》于2001年发布。其实施条例明确规定，“列入国家基本医疗保险药品目录的药品以及国家基本医疗保险药品目录以外具有垄断性生产、经营的药品，实行政府定价或者政府指导价；对其他药品，实行市场调节价。”

2004年，药价管制机制逐渐定型。国家发改委负责医保目录中处方药的定价，省级价格主管部门负责医保目录中非处方药的定价。各省还可以根据国家医保目录增减15％药品，由各省医保部门付费，并由省级物价部门来定价。

另一方面，在向市场经济转型过程中，医院一度拥有较大的药品采购自主权。随着医药费用上涨，政府尝试通过干预医院药品采购的方式压低药品价格，以解决看病贵的问题。

2000年前后，药品集中招标采购制度逐渐在地市一级普遍推开，其政策初衷是通过团购压低药品价格，切断医生与药品之间的利益链。从此时起，医院逐步被剥夺了药品采购自主权。

不幸的是，由于无法破除“以药养医”问题，医院缺乏控制药品费用的动力，药品集中招标采购实际上无力遏制虚高的药价。

2005年前后，一些地方进一步将招标层级往上提升，开始探索省级集中采购。省级卫生部门自建非营利性机构，代表医院与药企议价。至2010年，省级集中采购模式正式通过多部委文件固定下来，延续至今。经过多年探索，省级集中采购模式如今开始介入医院高值耗材采购。

尽管层级上提，但实际效果却仍不理想。于是，一些专家提出医院“二次议价”的思路，即在省级集采后，赋予医院一定的自主权，让他们跟药企进行再次议价，把价格进一步压低，将过去医药企业给予医生的“回扣”变为医院的合法收入，用于增加医生薪酬和医院发展，以彻底破除以药养医机制。

不过，2010年出台的药品集中采购文件明确反对“二次议价”，这导致各地在药品采购探索上一直比较谨慎。一些地区也只好改头换面推行药房托管、二次遴选、药品物流改革等举措，绕道推行“二次议价”。

放到哪一步？

经过多年摸索，效果不彰，再加上价格领域的腐改案频发，已使决策层意识到发改委系统主导的直接价格管制难以为继。

其实，在十八届三中全会中，便已提出了“取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制”的方向。

然而，在医药界人士看来，管制减少，却并不意味着全面市场化。

就在国家发改委放开药价管制消息传出之后，一部分学者就公开呼吁药价不能完全市场化。国务院发展研究中心宏观经济研究部助理研究员江宇曾撰文指出，贸然全面取消药价管制都是不可取的，认为各种形式的“药价管制是国际普遍做法”。

在实际上，国家发改委的药价改革本就有“保留政府必要管理”的意图。早在2013年，国家发改委就放出风声，未来的药品价格改革将探索“药品基准价格”。2014年4月，国家发改委价格监督司原司长李镭也公开表示，“药品基准价格”是“保留政府必要管理又充分发挥市场作用的有益探索”。

所谓“药品基准价格”，就是参考药品的成本、以往招标价格和社保的支付能力确定的一个价格。基准价确定之后，药企可以自主定价，患者也可以自行选择，但医保只按基准价格埋单。简单说，无论患者花多少，医保都只会支付一个最基本的价格。

政府不再直接定价，但又要“保留政府必要管理”，到底如何操作？舆论目前正紧盯着人社部和国家卫生计生委。

不过，在国家发改委价格司多名官员被调查后，各部委在考虑接盘时都会对管理价格这个烫手山芋慎之又慎。

除去定价权，药价的第二道关口——药品集中采购依然存在。湖南一家药企的销售负责人直言，药企如今更看重的是集中采购的中标价，与之相比，发改委系统所制定的“天花板价”反而不那么重要。虽然各地招标文件都明确，集中采购中标价不能超过发改委制定的“最高零售价”，但在实际操作中，医院销售药品价格的直接依据来自集采价。

九州通医药集团营销总顾问耿鸿武就指出，各省通常选择周边具有代表性的几个省份的平均价格或最低价格作为限价，多年下来，在各地互相的价格磨合中，集中采购层面“全国药品价格一盘棋的局面已经形成”。

从这个意义上来说，政府主导的省级药品集中采购俨然已成为独立的价格形成机制，它与发改委最高零售价泾渭分明。目前，药价改革尚没有涉及省级集中采购，中国医药企业管理协会副会长牛正乾认为，这一制度的退场，恐怕“还要慢一些”。

单兵突进难行

国家发改委早在2013年就放话，有意推动价格管制。李镭在前述会议上指出，“改变药品最高零售价管理”就是改革的突破口。

2014年上半年，国家发改委就先期取消了所谓低价药品的最高零售限价，允许医院直接挂网采购，这成为药品价格改革的探路之举。

2014年下半年以来，江西、福建三明、重庆、广东、上海等一些地方的改革实践与规划引起了业内人士的注意，尤其是前三者的改革力度较大。

其中，江西省发改委在2014年4月放开了医保目录中所有601种非处方药的最高零售限价，完全由企业自主定价。如果再算上央地两级发改委遴选的低价药品目录中的品种，江西省放开的药品种类已相当可观。

江西的价格调整，沿用了国家发改委放开低价药的做法：取消最高零售限价，药品在医院销售中主要执行省级集中采购的价格。

前述湖南药企销售负责人指出，过去的省级集中采购积累了大量药品的历史价格数据，可以成为议价时的参考，即使甩开最高零售限价，药品采购完全可以运转。

与江西不同，福建三明和重庆采取的是另外一种思路。

福建三明的医保部门2014年9月推出“进口药品限价结算”政策，参保人员在住院时，“如有同类型国产药品而不使用，需使用进口药品的，则按照同类型国产药品的价格限价结算，超出限价部分基本医疗保险统筹基金不予支持”。这一政策首批选取了14个品种进行试点。

10月9日，福建省三明市宣传部部长詹积富出席国家卫生计生委新闻发布会时介绍， “比如在市场上，同一通用名的药品，有9元、20元、30元、50元等价格，那基准价就以9元的标准去定。”这一方式被业内人士认定为“药品基准价”雏形。

近期，重庆市也有意推出药品基准价格新政，目前政策文件正在征集意见，一份在业界人士中流传的文件送审稿显示，重庆有意选择医保目录内使用量前300位的药品纳入均价支付制度试点，并在市级教学医院范围内试行。

文件还确定了两个药品“均价”方案：一是“按照同品规药品的均价确定”；二是“按照同品规药品高、中、低价格分段确定”。一旦均价确定后，医保按照均价支付。医疗机构使用药品价格低于均价的，“结余归医疗机构”；高于均价的，“超出部分由医疗机构自行承担”，实际上也就是让患者承担。

不难看出，即使采取“药品基准价”模式，还是要有一个给药品定价的程序和过程。一些专家质疑，如果最高零售价定不准，药品基准价是否就能定准？

不管是江西还是福建三明、重庆，它们的改革殊途同归：省级集中采购确定药品采购价格，医保确定支付方式。但不可回避的事实是，在现有体制下，医生的正常收入有限，药品回扣逐渐成为医生收入的重要补偿。目前药品销售收入占医院收入比例普遍超过40％。

如果不破除“以药养医”体制，种种降药价的努力，可能终会被抵消。比如，在部分化学药品价格被严控的情况下，价格偏高的中成药正在取而代之。近年来，不仅中成药销售增速超过化学药品，其市场份额也正在接近后者。

如今，单纯指望通过药价改革来控制医疗费用已经越来越难。在业内专家看来，控费有赖于医保支付方式改革、医疗服务定价、药品集中招标采购等改革协同推进。