“我们把增健的尸体抬出来时，看到他手里握住手机，最后通话人为兰兰。”一位参与现场救援的工友说。
2014年11月16日18时40分，寿光市龙源食品有限公司（下称龙源公司）一个胡萝卜包装车间发生火灾。来自山东滨州的工人郑兰兰与丈夫孙增健不幸双双丧生，遗孤年仅4岁。截至17日零时，事故已造成18人死亡、13人受伤。
官网显示，龙源公司建于1998年，固定资产380万元，坐落在中国胡萝卜第一镇基地——山东寿光市化龙镇裴岭村的中心，是以农产品生产、加工、出口为主的合作企业。
满目疮痍的灾难现场，幸存者痛彻心扉。“我的上铺和对床都没了，”一名来自甘肃的女工对《财经》记者说，“（事发后）我很害怕，每天晚上都睡不着。”
在龙源公司，工人工作时间为白班6时30分到18时，晚班19时到23时。事发时本属轮班和晚餐时间，但由于正值胡萝卜收购旺季，为了赶工、创收，仍有不少包装工人留在车间加班。
据目击者称，初始着火点位于8号冷库大门顶部，并迅速向毗邻车间蔓延。可能的起火原因是冷库线路老化，车间内大量使用的违规建筑材料和存放的纸箱、木隔板，也成为助燃之凶。
幸存者回忆，这个140人规模的车间，当时约有百人在其中。事发后车间断电，由于最大的卷帘门处于关闭状态，未经消防培训、安全意识欠缺的工人慌不择路，现场惨叫不迭；较快脱离火海的工人，有心搭救工友，却苦于车间无防毒面具而爱莫能助，只能眼看着大火肆虐夺取同伴性命。
11月20日，在寿光市政府的要求下，在毗邻事发车间的办公楼内，龙源公司为全部幸存员工办理了薪资结算，并进入停产整顿。21日，龙源公司的办公楼和职工宿舍均被贴上了白色封条。
由山东省安监局牵头的事故调查组就事故原因展开调查后，包括龙源公司法定代表人和实际控制人裴九志在内的多名管理人员已被控制。善后工作则由寿光市政府出面，对不幸罹难工人的家属进行“一对一”的疏导和善后。
11月27日，国务院安委会办公室通报山东寿光“11·16”重大火灾事故称，事故的直接原因是龙源公司保鲜恒温库内沿墙敷设的制冷风机供电线路接头过热短路，引燃墙面聚氨酯泡沫保温材料，引发火灾。
《财经》记者独家采访了裴九志之独子裴飞，试图还原龙源公司的这场飞来横祸，以及呈现这家化龙镇第一大胡萝卜加工企业、全国第一大胡萝卜出口企业在产业转型升级过程中的得与失。
事发后，《财经》记者对化龙镇多家胡萝卜加工企业的实地走访表明，消防隐患并非龙源公司独有。公开报道也表明，这至少是今年寿光发生的第三起火灾。5月和6月，晨鸣纸业集团下属单位两度起火。
在寿光市政府网站上，由该市政协委员张志华发起的“关于乡镇建立消防导引员，行政村建立专职消防队员的建议”，至今仍在，显示主办单位为市公安局，不过状态为“未办结”。
消防备案工作不到位，车间存有大量易燃材料；安全监督流于形式，重检查轻整改；企业缺乏消防制度和消防演练，员工逃生意识差……这一系列消防安全隐患早已埋下、普遍存在，也成为国内乡镇企业在突飞猛进的发展和滞后的管理、缺失的监督之间拉锯的阵痛之一。
大火蔓延
隐隐看到8号冷库闪现火光，伴有黑烟冒出时，来自云南昭通的过磅员老陈并未意识到灾难的开始。“也就是几秒后，火苗从冷库顶部喷出来，引燃房顶，也迅速点着地上大量的纸箱。”老陈回忆。
“着火了！”老陈高喊。猝不及防，黑烟已肆虐。工人们惊慌失措，警报与哀声此起彼伏。
老陈本能地奔向车间最大的卷帘门。祸不单行，车间断电了。北方的11月，已是隆冬。傍晚时候，自然光线不足，车间内漆黑一片。“我脑子里一片空白，没了方向感，只好跟着人群乱跑。”忆及逃生经历，老陈至今心有余悸。
后来他才明白，这一从众的逃生方向，救了他一命。
发生火灾的是一个胡萝卜粗加工厂房，占地面积约1500平方米，包括了车间、冷库和机房。加工的流程是：第一，装卸工人把胡萝卜送到自动清洗装置上，经自动洗涤后，胡萝卜进入椭圆形的流水线。第二，包装工人分布在流水线周围，把胡萝卜打包装箱。第三，搬运工人将塞满的纸箱封上，用推车送到最外侧的过磅员手里“过秤”。第四，经计量的胡萝卜整箱保存到冷库。制冷所需的液氨设备存放在机房，通过管道运输。
裴飞介绍，这一厂房原本有四个门，即卷帘门、西侧角门、穿过车间主任办公室与外界相连的南门和靠近冰池的小门。由于火灾发生在晚餐时间，车间内最大的卷帘门处于关闭状态。也就是说，选择奔向卷帘门的工人，耽误了部分宝贵的逃生时间。
厂房的主要建筑材料是中间夹层为泡沫材料的彩钢板，泡沫易燃且燃烧后产生有毒烟气。厂房部分墙体是PVC材质，车间还有大量纸箱和木隔板等。
龙源公司内部人士介绍，搬运工人巩宁宁最早目睹起火的过程。他并未预估到事态严重性，所以没有慌不择路，也没有高呼起火，而是转身去取灭火器。十几秒后返回时，火势已让他不敢靠近，只能夺路而逃。
在寿光市中医医院六楼呼吸科，一名不愿透露姓名的医务人员表示，该医院共接纳五位龙源公司火灾伤者。除伤势最重的一位在二楼ICU病房观察之外，其余四名均在呼吸科接受治疗。“四位病人主要是吸入伤，吸入了包括一氧化碳等有毒的混合气体。”前述医务人员说，“缺乏防护意识，看见火情惊慌大叫，可能加剧了有毒气体的吸入。”
事发后曾第一时间到8号冷库巡查的龙源公司后勤负责人说，火灾后冷库内码放整齐的装有胡萝卜的纸箱，基本安好。她据此推测，冷库内并未发生大的爆炸。龙源公司内部事后经测量液氨，初步判断氨没有减少（泄漏）。
中国安全生产科学研究院危险化学品安全技术研究所高级工程师师立晨对《财经》记者介绍，“液氨最主要的特性是中毒，而不是爆炸。可燃性气体与空气混合，形成爆炸混合物后遇明火会爆炸。举例来说，如果可燃性气体是天然气，那么在天然气浓度比较低时，就会发生爆炸；对于氨气，在浓度非常高时，才会发生爆炸。”
“一旦氨气达到上述爆炸浓度，人早已窒息，甚至死亡。”师立晨补充说，“即使是微量氨气，人也会闻到刺鼻气味，并感到不适。”
幸存者老陈回忆，他在现场没有闻到类似氨气的刺鼻气味。恰巧在事发之前，也就是当晚18点左右，冷库管理员将管道中的液氨调回液氨罐。
谈及龙源公司火灾快速蔓延的可能原因，师立晨认为，“更可能是可燃材质的使用和易燃物的堆放，当然确切原因还要等待官方调查结果。”
在距离事发地数公里外，同为胡萝卜加工企业的寿光市红参食品有限公司（下称红参公司）董事长裴献明说，在自主创业之前，他曾从事过安全员工作，事发当日也第一时间赶往龙源公司参与救援。据他分析，冷库着火，极有可能是线路原因。“冷库内零下2摄氏度，火不容易点燃。现场没有听到爆炸响，加上总体伤情，不存在液氨泄漏。”裴献明说。
重检查，轻整改
火灾发生后，央视报道称，2003年，龙源公司建设厂房时，并未经过审批，也没有进行消防验收申报。
对此，一方面，龙源公司颇有微词。裴飞说，他询问过多位父辈中层管理人士，均表示事发厂房的消防手续和安监手续齐备。“原件已按要求交给事故调查组。”裴飞说，“他们（调查组）来取走消防和安监证明时，时间仓促，我们只复印了关键页，完整的手续文件只有调查组尚有。”前述复印件随后也按要求交由化龙镇派出所保管。
另一方面，工人也对建筑年代提出了疑问。“2004年，我已来到龙源公司，当时还没有这个车间，那是2010年才落成并投入使用的。”老陈十分肯定地说。一位2010年入职的工人，也表示亲历了出事厂房的投入使用。
不过，无论是有没有经过消防审批，还是消防验收和定检、抽检不到位，火灾仍部分折射出龙源公司这一飞速发展的乡镇企业，在安全管理上的漏洞。对此，有关部门显然早已预警，但整改并不及时，从而埋下隐患。
事发前几个月，消防部门曾前来检查，提出了一些整改意见。龙源公司原本打算等过了这几个月忙季，就停止使用出事车间，将全部业务挪至对面的新车间。事发时龙源已将设计施工费预付给施工方。
这一新车间系今年建成。进入该车间的7号冷库可见，四壁和房顶均覆盖阻燃泡沫；电线全部经金属包裹、无裸露；车间有应急灯。
红参公司与龙源公司在主营业务上差不多，即胡萝卜种植收购、粗加工和出口。作为当地第一家同类企业，红参公司一度生产规模和销售收入居行业首位。由于在2008年金融危机中遭遇出口重创，此后调整公司战略，目前处于行业中上游水平。
裴献明坦承，红参公司的厂房未经消防设计，消防验收更无从谈起。“（上世纪）90年代启动创业，最初只是小作坊式的胡萝卜加工点，慢慢做大做强之后，作坊升级为厂房，也没想到报手续。”据了解，此类现象在化龙镇同类企业中颇为常见。
龙源公司火灾后，化龙镇消防大队、派出所和安监所共同对同业进行了风险排查。11月19日，三部门向红参公司出具的《责令限期改正通知书》，包括四项具体问题：未经过消防设计擅自投入使用；灭火器未保持完好有效；电器线路敷设不合格；无消防演练、消防安全制度。同日，较此前4月和10月两次检查后出具的《安全检查整改通知书》，化龙安监所也出具了新增的检查发现：冷库内照明线不规范；灭火器过期；液氨罐未配置防化服、防毒面罩；无消防演练、消防安全制度。
对于前两次未能及时整改，裴献明回应，一方面是有能力进行这种设备改造的企业，在寿光很少；另一方面是资金占压，企业暂时无法支付设备改造款。
国务院安委会办公室的通报称，据初步分析，火灾暴露出生产经营单位存在以下主要问题：一是违法违规生产经营，生产厂房未经正规设计、未向有关部门申报验收。二是消防安全隐患突出。违规使用不合格保温材料，电器线路敷设、疏散通道、安全出口设置不符合规范要求。三是单位安全宣传培训教育不到位，未对从业人员进行消防安全培训教育。四是应急管理缺失，无预案、无演练。
产业阵痛
“烟台苹果莱阳梨，不如潍坊萝卜皮。”坊间流传的这句谚语，诠释了当地对胡萝卜产业的自豪与依赖。潍坊市统计局和国家统计局潍坊调查队出具的统计公报显示，2013年，寿光市完成生产总值701.28亿元，居潍坊各下辖县市区、市属开发区首位。2014年全国县域经济与县域基本竞争力百强县排名中，寿光列第29名，居潍坊首位。多位当地人士坦言，寿光经济地位和人民收入的提升，主要贡献是化龙镇的胡萝卜产业。
裴献明介绍，化龙镇的胡萝卜产业大致经历了三个发展阶段：一是上世纪90年代，行业初兴时，呈现简单粗放的经营状况；二是2000年以后，经营方式向需求导向型转变，主动了解日本、韩国等主要胡萝卜进口国的产品需求，根据需求引进技术、改进质量，生产出“三红”胡萝卜（红皮、红肉、红芯）；三是实现自主定价权。“现在，出口海外的胡萝卜，卖多少钱一斤，我们说了算。”裴献明说。
以龙源公司为例，裴飞介绍，裴家父辈一共五个兄弟。在裴九志的带领下，龙源公司2003年建厂，五位兄弟均有股份。目前的经营规模约是，车间约300人，地里300人，每日进料500吨－600吨，日均产量500吨－600吨。
龙源公司在化龙镇自有胡萝卜种植基地，同时收购当地村民种植的胡萝卜。每年5月－7月是胡萝卜收获的第一季，10月－12月是第二季。其间8月－10月的空档期，龙源公司会前往河北、内蒙古等地收购，那里有他们合作多年的胡萝卜基地。
去年，龙源公司出口量首次突破5万吨。今年，如果没有这场灾难，预计出口量接近翻番。出事前，化龙镇出口的胡萝卜占到全国约70％。龙源公司的出口量，则占化龙镇的四分之一到三分之一。
幸存工人介绍，在龙源公司，工人工作时间为白班6时30分到18时，晚班19时到23时，一周工作七天，月收入在5000元上下。如果是熟练工，且加班多的话，高收入者可月入万元，在当地算较高收入。
当地的乡镇企业在快速发展和规模大幅扩张的同时，管理理念和能力则稍显捉襟见肘。
在龙源公司职工宿舍，贴着一份落款日期为10月22日的通知，要求宿舍内严禁使用电饭锅、电饭煲、电热毯等一切高压电器。多名幸存员工亦表示，裴九志常亲自到车间巡视，严惩吸烟。
对身处转型升级中的劳动密集型乡镇企业，管理者安全意识的觉醒，未能弥补系统制度与科学措施的滞后。工人们表示，公司未进行过消防培训和逃生演练，也没有收到过相关口头或文字提示。
龙源公司幸存者诟病的一个管理缺陷即是，事发车间没有防毒面具。多部门在11月19日对红参公司的检查中，也认为存在“灭火器过期，以及将防化服和防毒面具错放于机房”等消防隐患。
自我规范不足的同时，政府监管亦有缺位。寿光市消防大队副队长李宗金在接受新华社记者采访时表示，事发公司的厂房是民房改建的仓库，私搭乱建的房子比较多，这家公司并没有列入消防部门重点监测单位，所以消防部门监管起来难度较大。消防大队的警力有限，企业面积、工人人数、企业规模，达到一定的程度，列为消防重点单位。一般社会单位的消防问题由派出所负责监管，消防隐患监管排查力量不足。
根据《消防监督检查规定》第7条，“公安机关消防机构根据本地区火灾规律、特点等消防安全需要组织监督抽查。消防安全重点单位应当作为监督抽查的重点，非消防安全重点单位必须在监督抽查的单位数量中占有一定比例。对属于人员密集场所的消防安全重点单位每年至少监督检查一次。”第30条则规定：“公安派出所对其日常监督检查范围的单位，应当每年至少进行一次日常消防监督检查。”
而今，龙源公司已停产、关闭；红参公司等多家同业企业停业整顿。“红参公司停产，仅出口俄罗斯的一单胡萝卜违约，赔偿金额就高达58万元。”裴献明说。
此外，让裴飞难以释怀的包括龙源公司近3000亩地的待执行合同。依照合同，龙源公司收购农民种植的胡萝卜，采取赊购方式，年底结算价款。“这种赊购方式是基于多年合作的信任而订立的。现在龙源公司无法继续收购，土地上的胡萝卜便没有归处。”裴飞呼吁帮助农民。
对农民而言，每斤胡萝卜的种植成本大约0.4元－0.5元。11月21日，当地胡萝卜收购价已逐渐低于和接近成本。农民陷入“拔还是不拔”的纠结中：拔了萝卜，由于出售价格不抵成本，也是赔钱；不拔，霜冻节气将至，只能眼看着萝卜烂在地里。