癌症早筛祛魅

本文来源于《财经》杂志 2019-04-28 19:09:47
分享到:
导语

癌症早筛的技术进步,必须配合医学对肿瘤认知的深入,才能取得最佳效果。患者若真正获益,既要避免延误时机,也要警惕过度诊断。

文 赵天宇 | 编辑 王小

 

在公司组织的一次年度体检中,沈安拿到结果,感到疑惑不安。因为在肿瘤标志物检测一栏中,“CA19-9”一项的数值略高于既定的标准值。但不明白这是什么,自己也没有什么不适症状。

在医生的眼里,CA19-9这项肿瘤标志物有些尴尬——良性、恶性疾病都有可能引发CA19-9数值升高;也有一部分人该数值较高,但无法查出任何疾病。沈安询问后,医生给出的建议是,若无症状就可忽略此项。

这显示出目前癌症筛查的无奈。使用肿瘤标志物以及一些生物指标,加之医学影像,肿瘤早筛的准确率还是不足,病人漏诊及健康人被误诊时有发生。

传统的手段是医学影像,它的局限则在于,很难观察到极早期的小肿瘤,检测出来的多已是癌症中晚期。因而,将癌症合理筛查并扼杀在早期,这被视为一个机会,也是科学家和产业界合力追求的一个美好愿望,引来诸多新科技公司,试图抢占研发优势。

可机会一旦被过度炒作,就会走到另一个极端,成为伪需求。

“做癌症筛查有两个目标,一是因这个癌症可能致命的那些人,能够控制得好;二是,健康的那部分人一直健康。”国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室主任陈万青对《财经》记者说。但是现在,走出实验室的癌症筛查准确率未必理想,而测出有癌症风险的人群,如何干预才是合理的,并不明确。

一个共识是,癌症早筛的技术进步,必须配合医学对肿瘤认知的深入,才能使患者真正获益,走出早筛迷途。

警惕过度诊断

癌症早筛的市场足够诱人,于是体外诊断、器械、AI公司,乃至跨境医疗机构蜂拥而至,却没有一家形成强悍的技术壁垒。企业为快速成长各寻出路,扩展筛查癌种,甚至提出全癌种筛查。然而,已有的案例表明,并不是所有的癌种都有必要早期筛查、早期诊断。

早筛相对有效的癌种,以结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、上消化道癌比较明确。效果最好的可以说是结直肠癌,多数早期患者可以治愈,五年生存率达到 90%,而晚期则不足10%。

郁闷的案例也有。甲状腺癌的早筛,在韩国是一个相当失败的案例——1999年韩国政府启动全民肿瘤筛查项目,虽然甲状腺癌不在其中,但不妨碍医院和民众自费增加筛查。随后的十年里,韩国的甲状腺癌人数快速增长,到2011年,韩国甲状腺癌的发病率已经达到1993年的15倍,一举成为全球甲状腺癌发病率最高的国家。

与此同时,自1993年以来,韩国的甲状腺癌人群病死率却没有明显变化。

甲状腺癌具有惰性生长的生物学性质,即使发生了局部淋巴结转移,复发率和死亡率都极低。甲状腺癌发病率持续升高,而死亡率却保持稳定,这类特殊现象即为“过度诊断”。

韩国甲状腺癌患者激增,正是来自筛查率的提高。这一结论也被韩国政府的一项社区健康调查证实。

治疗的手段之一是甲状腺切除。美国这一手术从1996年到2006年间上涨了60%,但切除甲状腺可能会带来并发症,主要是甲状旁腺损伤、喉返神经损伤。而且,切除甲状腺的人群必须在余生采取甲状腺素替代甚至抑制疗法,这一治疗本身就有健康风险和额外开销。

美国预防服务工作组(USPSTF)2017年的推荐声明与1996年一致,重申反对应用颈部触诊和超声对无症状人群进行甲状腺癌筛查。

中国的同类数据尽管不多,但结论也与上述经验一致。一项常州市金坛区2003年-2014年甲状腺癌患者的研究显示,手术与否对患者生存质量等级几无影响,积极的手术治疗并未显著改善甲状腺癌患者的生活质量。

前列腺癌在欧美的早筛也有积弊。欧洲的大型研究已证实,以前列腺特异抗原为基础的前列腺癌筛查,虽然可以降低前列腺癌死亡率,但是会造成过度诊断、过度治疗。美国一项7万多人的研究显示,每年筛查PSA与不筛查相比,死亡率都很低,二者没有显著差异。

“死亡率变化不大,说明这个癌种很多人被检出,但是并不致命;而致命的那部分人,后期干预的效果也不是很好,没有得到很好的控制。”陈万青说。

在中国,也有学者呼吁,目前的现状反而是前列腺癌筛查不足, 表现出来的就是高比例患者初诊即是晚期转移。但PSA为基础的筛查过于单一,以至于欧洲前列腺癌筛查随机研究在检出的前列腺癌中,72.2%是低危前列腺癌。引入综合指标评判,被认为可减少那些无意义的前列腺癌检出,以减少过度诊断。

不必全民早筛

尽管癌症早期发现会为治疗争取更多的时间,但并不是每个人都有必要做全癌种的早期筛查。

癌症早筛首先应界定高危人群,依据已有的国内外临床研究经验,进行有针对性的筛查。比如以年龄界定,总体来说年轻人得癌症的概率低,如果不是特定遗传或感染人群,做癌症早筛的必要性就不大。

一些基因检测公司的产品,针对健康人群,号称可检测癌症等多项健康指标,实际上是广泛的预测,结论是诸如甲状腺癌、胰腺癌等的发病风险是百分之多少,或超出平均水平几倍。这在医生和专业科研机构的眼中,没有多大价值。

“这类筛查结论出来后,受试者反而会一直生活在担忧中。”陈万青说,早筛应该做,但应该基于对癌症的科学认知。

2018年一项美国研究显示,接受了广谱基因检测(30种以上)的肺癌患者,与只检测EGFR和ALK这两种特定基因突变者相比,12个月的生存率没有显著差异。原因之一在于靶向药有限,基因测序的能力超出了能提供治疗的能力。

这也是广谱基因检测饱受诟病之处。药物与治疗手段远不能针对每一种基因突变,达到药到病除的效果。癌症早筛的发展,必须配合以药物、医学的发展,才能实现对患者真正有益。

在界定高危人群时,除了年龄,还要依照不同病种的特征。例如,以病因学发现的证据来看,乙肝病毒感染者可筛查肝癌,幽门螺旋杆菌感染者可筛查胃癌,家族性肠道息肉、便潜血可筛查结直肠癌,吸烟或职业暴露、化学有害物质接触者,可筛查肺癌。“针对不同癌症应使用不同的量表,评估这一癌症的高危风险。”陈万青说。

一些高发癌症的筛查已在特定人群中进行。例如,北京市从2008年起启动女性“两癌”,即宫颈癌、乳腺癌免费筛查,截至目前完成200余万例筛查,检出两癌及癌前病变7000余例。宫颈癌及乳腺癌早诊率分别为95%、70%。2009年起,全国范围内开展了农村妇女两癌检查。淮河流域上消化道癌早诊早治、城市癌症早诊早治项目、农村上消化道癌症早诊早治项目也在进行中。

北京市卫健委老年与妇幼健康服务处回应《财经》记者,国家卫健委卫生发展研究中心对北京市2008年-2009年“两癌”筛查进行卫生经济学评价,结果显示,该项目使家庭和社会减少约4亿元的医疗费用;医疗费用占家庭可支配收入的比例,比未经筛查的家庭减少三分之二,有效降低患者负担。

医生们没有寄希望于所有的癌症都发生在高危人群。癌症的病因复杂,有些人没有任何的不良生活习惯,但也患癌。因此,现有研究希望尽量把高危人群定位得更准确。如在美国、英国等传统的结直肠癌高发国家,相继在人群中推广这一癌种的筛查项目,近年来发病率基本保持稳定,或呈现下降趋势。

癌症早筛能否节省医保资金、提升公共健康,卫生经济学研究正在开展。陈万青分析,癌症筛查不能只参考第一年的卫生支出。大部分人检测了一遍后,第二年就没必要再查,尽管一开始费用高,但综合考量,部分癌种是省钱的。

技术竞跑

这是一项有前途的技术,只是不宜过度产业化。如适度引导,会吸引一众新科技公司探寻癌症发生发展的奥秘。

基因癌症早筛产品希望做到的,一是在医学影像还不能观察到明显肿瘤时,使用基因产品能够明确测出;二是做到比传统的筛查方法准确度更高、漏诊率更低。这都有赖于临床试验数据的扩充,以及技术平台的进一步完善。

“早筛的产品,没有一上来就是完美的。”泛生子基因CEO王思振对《财经》记者分析,早筛产品若走到商业化那一步,其参数应随着数据增加而不断提高,可以期待严谨,但不会是完美,否则花费时间更长、更晚上市。市场机会和时间成本也很重要。

竞争激烈。有医生告诉记者,在北京,号称基因检测癌症的公司就有上百家。

尽管近年来企业聚集于此,但癌症早筛的技术原理并不是新的,与已经广泛商业化的无创DNA产前检测(NIPT)相比,在技术上相通。

和瑞基因CEO周珺告诉《财经》记者,从技术根源看,二者观测的对象有相似之处,都通过在外周血观测游离DNA的特征来进行分析。但NIPT观察的是母亲血液中胎儿的游离DNA,重点观察染色体的数量有没有异常变化;癌症早筛观测外周血中肿瘤的游离DNA,还需要综合除DNA外的蛋白表达等多类指标,尽可能从高危人群的血液里捕捉到肿瘤释放出来的极少信息。

“比如,同样从一张卫星地图分析信息,NIPT只是判断中间有一条河有没有改道,比较宏观;肿瘤早筛,可能要判断这张图里下水道是不是跟规划的一样,有没有变化。肿瘤早筛关键的技术难点是寻找其中的细微变化。”周珺说。

也正因复杂,基因检测筛查早期癌症一旦商业化,成本控制颇具挑战。周珺坦言,公司在癌症早筛上预计研发投入在亿元级别,但希望最终定价对患者、高危人群都是可接受的。

涉足癌症早筛的基因检测产品,目前均处于在研阶段,尚不能独当一面。肝癌、结直肠癌是正在摸索的主流方向。有投资机构人士判断,仅以目前的技术水平,这类产品实现商业化预计价格在万元左右。又要测得准、又要成本够低,其中的平衡之道是各家公司都要面对的商业化难题。

医院、体检机构、保险,是癌症早筛项目普遍期待的埋单方。

癌症早筛产品扮演的角色是医生的工具,长期来看,癌症产品的最终目标是能实现早诊。早筛的意义在于预测特定疾病中哪些人有可能转为癌症,预测准确率越高越好;早诊则更精确,需要形成一套成熟的诊断标准。

思路迪CEO龚兆龙告诉《财经》记者,肿瘤的早诊需要明确生物标志物的科学依据,并且必须与临床有相关性,能确定哪个数值范围意味着有肿瘤。这需要大规模的临床试验才能确认。

从去年4月起,国家肝癌科学中心/上海东方肝胆外科医院、广州南方医院与和瑞基因启动项目,研究队列规模预计上万人,以基因检测为主进行肝癌极早期预警标志物的筛选应用。目前还在继续扩充人数。但这些早期成果,距离临床应用还有不短的距离,整个项目需要随访三年,预计2021年才能完成。

今年“两会”期间,国家卫健委主任马晓伟在“部长通道”接受采访说,国务院常务会议通过了关于癌症防治工作三年计划,要在全国县以上医疗机构建立癌症登记报告制度,推广癌症的早筛、早诊、早治疗,降低癌症死亡率。

要实现有效的癌症早筛、早诊,既需要检测技术的进步,也需要医学干预手段的发展与之配合。既不延误时机,也不过度诊断、过度治疗,才能使患者真正获益。

(文中沈安为化名)

编辑:王小
关键字: 癌症
分享到:

杂志精选