湖南村医张有为，拿在手中的一纸乡镇卫生院聘用合同，让全国同行们艳羡。为了这个合同，有的村医曾上访、罢工。这个“身份”能够解决收入和养老问题。
虽是合同工，没有编制，张有为却感到“安心”：自2019年成为湖南省长沙市雨花区跳马镇中心卫生院的聘用员工，每月收入7000多元，养老保险自己缴308元，卫生院承担794元，“以后有保障了”。
和张有为一起签合同的，还有跳马镇的16名村医。过去村医只接受卫生院的业务指导，没有隶属关系。签了合同后，跳马镇中心卫生院院长彭国其也找到了调动村医的“抓手”，不断提高村医的业务能力，患者也更相信村医，愿意到卫生院就诊，看病不再直奔县城、市里。
2020年，这种紧密型“乡村卫生一体化”的模式从雨花区向湖南全省铺开，省财政为每个村卫生室每年补助6000元，专门用于村医参加养老保险，当下的目标就是45岁－60岁的村医要全部纳入养老保险，45岁以下村医纳入70%。这也成为了全国11个综合医改试点省份成绩单中，被记上的一笔。
守护农村居民慢病管理的任务越来越重要，全国人大代表、河北省村医刘贵芳，在今年的全国“两会”中也呼吁，给予乡村医生编制，建立村医的基础工资财政保障机制，让村医在农村安心工作，没有后顾之忧。
中国的村医们守护6亿多农村人口的健康，对身份认可的诉求，被越刻越深，这与他们被定位的“需求”密不可分。
然而，各地的经济实力、医疗资源、服务水平都不同，雨花区的解决方案能够在多大程度上推广，怎样的制度才能真正激活村医的服务能力？这正是卫健部门正在研究解决的问题。
为村医养老，钱从哪来？
张有为选择做村医，是受父亲的影响。他父亲在1969年就成为赤脚医生，那时半医半农的村医比乡村教师更受尊敬。
随着农村人口外迁，且村医没有编制、卖药受限等，村医的收入不断减少。2019年，全国有乡村医生84.5万人，收入主要来自两部分，基本公共卫生服务经费和问诊开药，东部发达地区有的村医年收入能达到25万元，也有困难的村医，年收入还不到1万元。
老村医更难了。按湖南省原有标准，离岗后的老村医，每个月只有150元的生活困难补助。
父辈的焦虑，在张有为这里解决了。张有为不仅被卫生院聘用，还按城镇职工标准缴上了“五险一金”。
对一些临近退休的村医，雨花区也有特殊政策支持。按照社会养老保险的规定，60周岁前要缴满15年，退休后才能领取养老金。对缴纳时间不足15年的村医，现在允许个人补缴，缴足后就有领取资格了。
新增的这笔支出，对卫生院来说不是小数目。彭国其算过一笔账，每年要为17名村医支出“五险一金”约21万元，加上工资支出，这笔钱究竟从哪里来呢？
“各级财政会支持一部分，大部分还是靠卫生院自己消化。”长沙市雨花区卫健局副局长陈军向《财经》记者介绍，每年区卫健局给每位村医补贴1.2万元，省里补贴6000元，中央还有基本公共卫生服务经费也会按工作量计入到村医工资中。
卫生院在改革之初就要想办法“挤”出来。卫生院每年会收到一笔财政经费，按照医院编制人数拨付，雨花区的标准人均4万元，医院用这笔钱支付所有员工的工资。为了省钱，卫生院还减少了行政岗位。
其实，财政也挺照顾乡镇卫生院。比如一家卫生院有100个编制，但实际在编员工只有80人，合同聘用员工40人，还是会按照100人划拨经费。“这样，既响应国家不增加编制人员的要求，也能补贴医院收入，尤其是在药品零加成后，补贴对缓解医院压力很重要。”陈军说。
张有为被卫生院聘用后，会主动将患者转诊到卫生院。卫生院则增加了对村医的业务培训、考核，村医的技术水平和问诊积极性都更高了。
卫生院的投入有了看得见的回报，2020年前三季度，由村卫生室转诊到跳马镇中心卫生院的住院人次为685人，比2019年同期增加了42%。
在陈军看来，规范的转诊既帮到了患者，也增强了对医保基金的保护，“以前就出现过，村医转一个病人到民营医院，就能拿到一两百元。有些不规范的民营医院通过这种方式收到患者后，不仅有诱导性的、不规范的诊疗，甚至还骗保”。
现在，除了工资，还有为村民做简单的问诊开药收入，跳马镇的村医每年可有10万元左右的收入，在人均收入约4万元的雨花区也是拿得出手的。
真实的签约病人
村医袁波所在的复兴村，是跳马镇人口最多的村，超5000人，高血压、糖尿病等慢病管理，以及疫苗接种、孕产妇管理等都是他的日常工作，也是卫生院对他的关键绩效考核。
为了做好6亿农村居民的健康管理，2021年国家基本公共卫生服务经费提升到人均79元，按照最低标准，村医签约家庭医生服务的人口中，必须有40%的经费给到村医。
然而这笔钱，曾在很多地方成为产生“纠葛”的根源，不仅村民没有享受到服务，而且卫生院和村医的关系也非常紧张。
在今年全国“两会”上，全国政协委员、中国医学科学院阜外医院心律失常中心主任张澍在发言中提及，公卫补贴在一定程度上调动了村医的积极性，但这些政策并没有得到较好落实，有的地方村医2018年、2019年甚至更早的补助都还没有拿到手，以至于出现2019年多地村医集体辞职。
此外，《财经》记者曾了解到，多地村医为了拿到这笔“按人数付费”的固定收入，造假填表、应付乡镇卫生院的考核。
“我要考核质、不是量”，陈军以雨花区为例，讲述了管理理念的转变。在雨花区，签约家庭医生的人数仅在10%左右，但重点人群，贫困户、低保户、残疾人、慢病患者等，实现了全部签约管理。
而且不是村医报个人数就能拿到钱。给一位村民建立健康管理档案，袁波只能拿到8元钱，管理一个高血压病人，可得到30元－70元，具体能拿多少，就看袁波的服务质量，通过乡镇卫生院的考核来确定，考核项目包括给患者一年量了几次血压，患者的血压有没有恢复正常等。
陈军告诉《财经》记者，现在国家、省、市都不考核家庭医生签约率了，“更主要的是考核有多少签约对象知道自己的家庭医生、家庭医生一年提供了多少次服务”。
雨花区每个村只有一位村医，工作量大，于是跳马镇中心卫生院的黄罗耀就和张有为组成了一个团队。黄罗耀平时在跳马镇中心卫生院出诊，接诊的患者病情轻，就会直接转给张有为。或者是患者出院后，交给张有为负责，定期访视，量血压、测血糖等。如果病人出现异常，他第一时间就能够反馈给黄罗耀。
不仅他俩搭档，每个村的家庭医生都是团队形式，即卫生院的全科医生+村医+公卫医生+护士。团队成员之间，会互相叮嘱。现在虽然交通便利，患者去卫生院就医还是有些距离，于是卫生院和村医搭档还能为孤寡老人提供上门服务。
为了看有没有人“作假”，也让考核更公正，长沙市雨花区卫健部门还专门聘请了第三方公司来进行调研考核。比如，村医上报管理了100个病人，第三方公司做抽样调查，每隔10个人调研，有8人参与了，只有5人对村医的服务满意，那负责的村医的绩效，就按5比8计算。管得好，钱就多，管得不好，那就扣钱。
“人性都是有弱点的，有好的制度才能让人向好的方向发展，坏的制度自然就会衍生出坏的行为。”陈军说。
养老不解决，村医在流失
为了留住村民家门口的健康守门人，不少地方都在琢磨村医养老的改革方案，但这件事办起来十分不易。
长沙市雨花区从2018年开始筹划方案，每年10月左右向政府申报财政经费，必须有充分的论证，财政局和第三方机构都要走访、调研、审评，“预算合不合理、已经批的钱用的合不合理，有没有达到预期效果”， 陈军对《财经》记者介绍，接下来审批多少钱，都是一环扣着一环。
受新冠疫情影响，2020年各地财政收入和医院的收入都减少了。“有多少钱，就做多少事，做相应的支出计划。”陈军看到卫生院正在增长的就诊人数，并不担心。
然而，规模越小的卫生院要走陈军这套模式，就需要更大的财政支持。雨花区在湖南省内有一个对口帮扶的贫困县，当地的乡镇卫生院只有一个执业医师，业务量也比较小，如果再给村医养老每人多支付几十元，医院的压力其实很大。
因此，想要推广雨花区的试点，这些现实困难一时还解决不了。即便是在湖南省内，签约村医是按照职工标准缴纳养老保险，一些没能签约的村医，有可能要选保障较低的城乡居民基本养老保险。
福建省迈得步伐大，出台文件将村医纳入城镇职工养老，但那里又有着不同的问题。
“我们一个村有多名村医，卫生院不可能都承担，公卫经费如果平分又太少。”福建省相关负责人向《财经》记者介绍，解决方案是保一个。即选择一个能力最强、或者最负责的村医，和卫生院签订合同，并把公共卫生经费补贴给他。
在福州，在岗村医参加城镇企业职工养老保险，参保缴费由财政予以60%补助，年满60岁的老年村医至少有低保标准的养老生活补助。
可在一些地方，村医的基本收入尚不能保证，养老更没有解决方案。河南、黑龙江、贵州、甘肃等地村医在近年多次对收入少表达不满。
一位河南的村医，终于在2019年下定决心离开村卫生室，进城打工了。“我在做村医的时候受了腰伤，不能算工伤，没有保障，到现在我们村村医的‘五险一金’也没有缴，不想再等了。”他对《财经》记者说。
显然，对财政紧张、经济欠发达的地区，或许还要探寻其他的模式来留住村医，而这些地区的农村居民健康也是最需要关注的。