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一粒药的合理价格困扰中国医改20年。
患者、医保、医院、药企围绕药价展开的拉锯战，几乎贯穿了整个中国医改历程。在2019年，每一方都似乎有所不同。
据《财经》记者了解，11月11日，医保目录高价药准入最终谈判即将开始。进入医保目录意味着成倍的市场增量，国家医保局希望借此换取企业降价，成败皆在接下来三天的谈判之中。
抗癌药阿帕替尼2017年经谈判进医保目录时，降价约37％，销售额则在2018年上半年同比增长77％。
与医保目录紧扣的，是国家医保局主导的全国带量采购招标，这更是一场刀砍斧削式的议价。这一招标率先于2018年在“4+7”共11个城市试点启动，25个品种的中标价格平均降幅52％，最大降幅达到96％。2019年9月进行的第二轮招标，进一步降价，如降血脂药阿托伐他汀钙降价78％，最低每片仅0.12元。
以量换价，一手砍去药价中的“水分”，一手监控医院的用量，这也是国家医保局自2018年成立后，受到非议最多的一项举措。
制药业沉不住气了。2019年3月，有行业协会提交给全国“两会”代表、委员的建议书指出，带量采购是医保主管部门的越权之举，对产业发展缺乏了解、对产品成本底线不清楚，过度依靠权力，导致对整个医药行业产生巨大的负面影响。继而5月，14省医药行业协会联合请求国家医保局，审慎推进。
一项由政府部门主导、尚处于试点阶段的政策招致如此反弹，实属罕见。而此次试水之举，起点颇高，是在中央深改组直接领导下出台政策。
一位深度参与试点工作的人士对《财经》记者称，遭遇多方压力，早有预判。国家带量采购的初衷，是为了让国人以比较低廉的价格，用上质量更高的药品。如果这一步迈不过去，就别想中国医药创新和净化医疗环境的问题了。
直至第二轮招标结束，药企恍然发现，首轮竞价还算“温和”，第二轮直接击穿了企业自我设定的药价底线，虽然此前业界就宣称已经是“亏本价”了。
“如果做个趋势判断，这一次政府强力介入是对的，否则，很难达到现在的效果。”在武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福看来，第一步没有政府介入的话，很难推进改革。
无论是哪一方，找到25种药品的合理价格都不是其最终目的，彼此试探、博弈的仍是药价形成机制，是在中国医药卫生总支出费用中，能否为己方争取到最大的利益空间。
医保强势出击
手握百姓医药卫生支出的“钱袋子”，国家医保局在选择把钱给谁。
降药价，患者肯定得实惠。一位30岁的成都乙肝患者，长期服用一线乙肝用药恩替卡韦。一天一片正大天晴生产的恩替卡韦花费12.5元，一年吃下来约4500元。这位乙肝患者参保的新农合医疗保险，不能报销此药，他感觉负担有点重。
在首轮带量采购招标中，正大天晴入围，代价是一片恩替卡韦仅售0.62元，一个月的药量，花费不到20元，一年下来不到240元，这让该患者着实惊喜。
留给竞争对手的是无比大的压力。恩替卡韦的原研药生产者是跨国药企施贵宝，每片（0.5mg）价格是30元，施贵宝也参与了带量采购的招标，却未能中标。如今两者的价格差距近50倍，为了不被对手甩出去，在辽宁省的省级采购中，施贵宝主动将每片降至20元。
过去20年，医保作为中国医药市场单一最大埋单方，决定了国内60％－70％的医药市场。但医保只管收钱和支出，不负责药品采购、谈判，没有议价能力。
可在国内一粒药的价格，不仅含有林林总总的成本、利润，还有巨大的寻租回扣。在2001年－2015年，药品仍采取定价管理期间，国家发改委32次降价，然而并未撼动药价。医保基金大量的支出在扭曲的价格体系中被浪费掉了。
这次政府决定以更强有力的手段推一把。国家医保局2018年5月31日挂牌，随即祭出两招——抗癌药国家谈判，组织“4+7”全国带量采购。意在以量换低价、驱逐低效药换高质量的药。
“强力的政府干预，目的是把市场竞争的格局建立起来，让生产企业有一定的竞争性，这样才能够压低价格。”国家卫健委发展研究中心药物政策研究室主任傅鸿鹏对《财经》记者说。
为划定政府和市场的界限，全国带量采购由医保局主导，跨省医院组成采购联盟，委托上海市医药集中招标采购事务管理所作为中间平台，执行招标采购。企业则自由竞价。
全国带量采购试点选出25个药品，是临床用量大、医保基金占比大，以慢性病为主。每一个品种，中选企业1家－3家。对中选企业不超过2家（含）的，采购周期原则上为1年；中选企业为3家的品种，本轮采购周期原则上为2年，并且每省只能由一家中标企业供货。
带量采购来的太快了，“不仅降药价幅度超出行业预期，政策落地、推广的速度更是超预期。”温莎资本投资总监魏新元对《财经》记者说。
以量换价本是国际通行做法，不少国家的支付方都会用此法做药品价格谈判和采购。一位美国医药基金合伙人对《财经》记者分析，在美国，三大分销巨头控制着90％仿制药的购买市场，具有超级定价权，强大而独立的买方市场决定了美国仿制药的低药价。
国家医保局为配合整体计划，在2019年8月推出医保目录调整方案，新增148个品种，剔除150个品种。新增癌症、罕见病等用药，而一些临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品，被踢出去了。进入医保目录，是药品被纳入医保付费篮子的第一步。之后，给这些药品制定医保支付标准，以此来调控价格和用量。
在过去的一年，国家医保局言出必行。今年4月，交出第一份答卷：在带量采购全面启动的第14天，11个试点城市采购药品总量，已达到约定的27.31％。国家医保局副局长陈金甫公开称，目前带量采购药品的使用量已经超出预期。而且医保的预付、医院使用，以及缩短回款周期等对企业的承诺也基本落实。
在对药价施压的同时，为降低企业资金负担，各地医保预付医疗机构30％以上的采购金额，并督促医疗机构与企业及时结算。
一位地方医保局负责人向《财经》记者坦言，各地医保基金结余情况不同，完成带量采购约定的预付款任务没有问题，但25个品种之外的药品，想让医院能够及时回款给药企，难度很大。
地方差距在11个试点城市有所体现。天津约定，医院收到医保预付款5个工作日内，付款给经销商，经销商3个工作日付款给药企。深圳规定，医院收货后，配送企业5日内提交发票，医院确认发票30日内支付全部药品交易款。
北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文对《财经》记者分析，此举确实非常有效的挤出了药价水分，同时也是行政成本非常高的一项方案，各地执行都由省、市政府直接发文，国家医保局要借调人手，加班都是常态。
也有业内人士提出，这样的降价机制能否复制，并长效运转，仍有待验证考察。
预计到来自各方的压力，国家医保局十分谨慎，多方征集对地方医保支付能力、医院用药情况等专家和业界的声音。最终，在2019年第二轮招标中未扩增药品品种，不过，范围扩至25个省（市），且由原来一个品种只能1家，扩到可以有1家－3家中标。
“这个采购模式即便推向全国，也仍是试点，而对25个药品价格的探底，更明确的意义在于对医保支付标准制定的参考，以此为杠杆发挥医保支付在市场经济中的作用，并形成对药价的长效影响机制。”史录文说。
药企的转身
并非所有企业，都轻易接受这轮强势的降价采购。直到确定医保不会再为仿制药付更多的钱，很多观望中的药企才下决心转变。
在首轮招标31个品种中，仅25个议价成功，有6个流标，皆因议价高于市场价，而维持产品价格区间的原研药企业大多被拒之门外。
在“4+7”第二轮招标中，有三家企业直接没有到场，即使它们曾经为了药品通过仿制药一致性评价而花费不菲。
游戏规则是仿制药必须通过一致性评价，才能拿到招标门票。一致性评价，即药品经国家药监局审核，其质量与效果与原研药一致。这也是国家医保局敢为全国人购买如此价廉药品的基础。
在北京的一次一致性评价培训讨论会上，一家药企人员诉苦，对一个药品投入一致性评价的成本高，且难做。即使下血本砸几个品种做一致性评价，也难以保证一个中标。
一致性评价过程主要有两种方法：在实验室完成制剂体外溶出，在临床完成生物等效性试验（BE试验）。一位北京药企的质量总监对《财经》记者介绍，仅制剂体外溶出实验，最短也要六个月。一个品种做一轮实验的价格在500万－1000万元，且价格一直在涨。
企业往往将销量大、利润高的单品先启动试验，一方面要保住核心竞争力，一方面做好舍弃尾部品种的准备。
对价格，企业是精打细算。未能在第二轮中标的海思科（002653.SZ）总裁范秀莲向《财经》记者坦言，我们能接受最低20％的利润率，如果我们给出的定价不能中标，对整体业务影响不大，即将上市的新药基本可以补上收入。
海通证券在研报中指出，药企的成本有若干种，毛利率的计算方式也有若干种。假设集采后销售费用为零，研发费用、折旧摊销全部算到其他品种上，再考虑企业自控原料，规模扩大后毛利率会提升，其认为确实可以形成原来毛利率80％、降价90％之后还能盈利的结果。
这样的仿制药降价幅度在国际市场很普遍。美国仿制药协会2017年报告显示，2008年到2017年这十年间，降价幅度最大的前十位仿制药中，有9个降幅超过九成，有的甚至降价99％。
不过，在第二轮招标中，25个品种中还出现几乎未降价就中标的产品，如据中信建投医药数据扬子江药业的盐酸右美托咪定注射液维持了原价，汇宇制药的100mg培美曲塞二钠仅降价1.5%。原因在于没有竞争品种，竞品仍在一致性评价审评中。这类药企是最快意的赢家，无损伤却获得了巨大的市场。
经过对20个产品的初步调研，药事纵横平台发起人魏利军认为，带量采购的药品降价后，药企仍有利润空间。
国内历来的降药价政策，未能影响到药企根基，是因为药企高度依赖销售。此次全国带量采购帮中标企业解决部分进入医院问题。各地医保局坐镇，中标企业与医院、配送企业签订三方合同。
中标企业可瓜分的市场，是每一入选品种在试点地区公立医院联盟上一年度用量的50％－70％。医院必须完成这一采购量，为完成任务医院向所辖科室、医生下发指标。
这样一来，不需要医药代表去游说医院和医生开处方，销售团队的作用弱化了，况且大幅降价后，企业也没有足够的利润空间来维持庞大的队伍。因而，2019年不断传出医药代表离职的信息。
要想在带量采购的牌桌上坐稳，无论如何得保证签订的供货量。中标企业或扩大产能，或抱团取暖，有的甚至兼并上下游产业。
河北省曾主动宣布将跟进全国带量采购试点价格。而在6月25日，河北省药品集中采购领导小组办公室发布的一份公告称，中选企业施贵宝已承诺在该省以国家带量采购中选价供应福辛普利钠片（10mg×14片），但该企业生产能力尚不能满足该省采购量需求。
入选首轮带量采购的北京泰德制药股份有限公司，年初已经购买了新的厂房，上马新生产线。“其实这个采购量如果真的实现了，对中标企业压力挺大的，算上新的生产线估计也不够，还是要外包一部分。”上述药企质量总监对《财经》记者说。
然而，企业大量扩产后是否能在下一个周期继续中标，或是否仍会沿用相同的采购方式，却是未知数。“如果政策严格执行下去，一些企业必然会先被淘汰。”上述药企质量总监称。
用药量较大的一些核心品种，率先会受到触动。“如果已经能预见到未来的利润会逐渐缩减，企业就会考虑是否趁现在出手。现在挂出待售的这种企业不在少数。”高特佳投资集团执行合伙人孙佳林对《财经》记者分析，买方通常有两种，自己手里已经有这种品种，计划将来做成一家独大；另一种就是上市公司账面亏损，为了提高利润而收购一些目前仍有利可图的品种。
头部企业对这样的清扫很期待。2017年度食品药品监管统计年报显示，全国共有药企4376家。其中，九成公司都是做仿制药的，同类竞争惨烈，市场也被零碎分割。
2019年，医药界都会关注到的两个消息：一是国内龙头药企恒瑞医药（600276.SH）宣布，将削减部分仿制药产品线。另一件是跨国药企辉瑞，5月刚在上海落户了一家生产仿制药的公司——辉瑞普强，但很快折戟，于2个月后即将仿制药剥离出来，不得不与全球仿制药巨头迈蓝合作。
仿制药中小企业将迎来一大波兼并重组，或者破产，产业集中度会提升。
收购、整合还是出售，决定要趁早。“很多企业需要考虑的不是挣多挣少，而是生死存亡。”魏新元对《财经》记者说。
中国市面上近17万个药品批号中，95％以上都是已过了专利期、无竞争壁垒的仿制药，一度中国药企用这些仿制药开开心心地以80％－90％的毛利率销售低成本的仿制药，现在仿制药的高利润时代在一轮轮招标采购中走向末路。
清华大学法学院卫生法研究中心研究员卓永清担心，“这把刀下得太狠，太快了”，伤了产业的元气。
日本在20世纪90年代开展过一波医改，经过十余年的行业洗牌，制药企业数量从1700家压缩到300家，Top5制药巨头占据近50％的工业产值，Top50则近90％。
产业集中度是一个长期的博弈过程，如果看美国、日本和中国台湾，仿制药的体系，在形成一个相对集中的几家大药企供应格局，“需要一个10年-20年的过程，不会是一两年的过程”。上述美国医药基金合伙人分析。
这一轮兼并重组下来，中国医药企业管理协会会长郭云沛预测，“平均每年会减少10％的企业。到2022年左右，至少会减少1000家企业。”
创新药企的机会
在近期经济下行的寒冬中，投资者对创新药项目的投资更谨慎，真正有价值的企业和项目则更有优势。图/视觉中国
“医药行业本来就是政策型行业，每年有好的政策，也有不好的政策，药企不能因一项政策被砍价就抱怨。”阿斯利康全球执行副总裁王磊对《财经》记者表示。
过期专利药仍能维持高药价，是跨国药企向中国市场倾斜的动力，而一旦失去此利润，跨国药企则迅速调整向高收益品种倾斜，其优势在于有丰富的新药产品管线。
对于创新药，跨国药企希望能跟中国政府谈判。他们愿意把过期专利药的价格往下降，但同时希望中国打开更多的市场，让新药进来。
这些新药定价是普通患者难以承受的。成都一位已退休的肺癌患者需使用靶向药物治疗，仍在专利期内的奥西替尼每月花费需5万元。而在2018年抗癌药国家谈判中奥西替尼被纳入医保目录，不仅降至1.5万元，按当地报销比例还需花费5000元。
但趋势是，高价新药会占据患者越来越多的花销。2018年，美国的生物药只占处方量的2%，但却用掉了患者药品费用的38%。
中国医保支付也为创新药引入预留了空间。国家医保局医药管理服务司司长熊先军向《财经》记者介绍，医保目录高价药拟谈判药品的入选标准是，临床价值高但价格昂贵，或对医保基金影响较大的专利独家药品，其中许多是近几年国家药监局批准的新药，包括国内重大创新药品。
国内企业的共识是，用仿制药赚取的利润支撑研发新药。一直以仿制药为主的投资窗口开始关闭，孙佳林说，“化学仿制药企业在一级市场的估值下降，二级市场的股价压力非常明显，未来也很难引入更多的资本。”
A股304家生物医药板块上市企业2019年半年报显示，恒瑞医药和复星医药（600196.SH）最舍得花钱，研发投入总额均超过10亿元，分别为14.84亿元和13.51亿元。研发费用占营收比超过10％的已达37家。
齐鲁制药总裁李燕在一次会议上直言，“我们的挑战就是怎样进一步节约成本，更好地去支撑现有的创新。”
带量采购的推进，在短期内会影响企业研发费用的投入。恒瑞医药董事长孙飘扬在接受《财经》记者采访时直言，行业升级不可逆转，创新药赛道只会更窄，资金支撑不了就被淘汰，这在任何国家的市场上都是相同的。
企业逐步转向更有价值的创新药，为药企掌门人带来了丰沛的财富，《2019 胡润百富榜》上，恒瑞医药和翰森医药的孙飘扬、钟慧娟夫妇以1750亿元身家，排名榜单第5位，这也是首次有医药行业的企业家进入榜单前10。
不那么财大气粗的企业已担心米缸了。一位不愿具名的药企人士告诉《财经》记者，带量采购的压力让不少企业将创新研发的投入减少，有些原本在计划中的项目可能要先搁置。
创新药企的融资渠道随着科创板、港股的拥抱得以拓展，在这新的估值体系中，利润将不再是药企估值的唯一核心要素，丰富的研发管线、成功率、临床需求、专利布局等都是影响估值的重要因素。
在近期经济下行的寒冬中，投资者对创新药项目的投资更谨慎，真正有价值的企业和项目则更有优势。
11月1日，迄今为止中国新药领域最大的交易诞生，国际生物制药巨头安进公司将以约27亿美元的现金，入股中国创新药企百济神州。
百济神州将负责安进公司的3款抗癌药，在中国的开发和商业化，同时，双方将在全球共同开发安进公司的20款抗肿瘤管线药物，百济神州扮演的角色，同样是在中国进行开发及商业化。
“以前在全球生物制药方面10亿美元级的收购都很少，现在我们不仅看到金额在增加，还能看到更多大级别企业之间的并购。”一位创新药领域的投资人士对《财经》记者说。
和百济神州一样，很多的中国创新药企由具有国际新药经验的海归们领衔，在中国落地，起步时间不长，企业规模小，且很多仍处于药品的早期研发阶段。
与安进的交易，表明了世界工业界对中国创新企业的认可。不过，在百济神州高级副总裁汪来看来，百济神州的经验能不能被其他创新药企复制，“不好说”。
骑虎难下的医院
在制药行业喧嚷挣扎之时，看似触动不大的另一个主角，实则暗流涌动。
决定国人享受到低廉、优质药品和医疗服务的真正的操刀者是医院。在曾经的改革中，降价药因为没有人用而退出市场，就在于医院有充分动力使用高价药。
著名的“药品加成”政策在2006年落地，国家发改委明确规定，医院可在药品采购价上加价，最高不超过15％。这意味着药价越高，医院加成收入越高，医生的药品回扣是同一道理。直到2015年取消“药品加成”，医院药房的明账收入取消，然而医生的回扣却没能消失。
这一方面因医生收入不高，另一方面受药企急于让药品进医院推动。上到药品招标采购官员，下到医院科室主任，被牢牢地拴在这条利益链中。
因药品回扣而被法律制裁的案例不在少数，据《财经》记者不完全统计，2018年落马的医院院长就有59人，无一例外涉入采购回扣。
国家医保局的思路一是让中标药品顺利进医院，企业没必要付回扣。二是促进提高医院的医事服务费。三是将医保采购结余款项留给医院，适当补偿医院。
灰色收入被斩断，医生不愿意开中标药品。“带量采购开始两个月，中标品种用量比去年同期减少了两成，可替代的非中标品种用量都增加了。”一位公立三甲医院的药剂科工作人员向《财经》记者介绍。
“我们在用穷举式的方式堵住每一个产生高价药的口子，但是总会有新的对策出来，如果不解决医院医生对药品回扣的需求，建立医院通过降低成本获取患者的良性循环机制，那以计划经济模式发展出来的调控政策，都难是长久之计。”中国社科院特约评论员贺滨对《财经》记者说。
“4+7”方案设计者其实也预估到这类情况，将中选药品使用情况纳入医疗机构和医务人员绩效考核。
医保局还给各医院下发了中标品种的可替代药品目录，请医院监测实际用药情况。医院内部做了沟通后，中标药品的用量才开始回升。有一部分医院为了完成任务指标，会先暂停原研药，最快半年就完成一年的招标采购任务。
在顶层设计中，也尝试弥补医务工作人员的收入。按“4+7”试点方案设计，通过招标采购节省下的钱，留给医院用于内部再分配，比如薪酬制度、医疗服务价格的调整等。
同时，配合医事服务费提升，医保局提高了医院医事服务费的支出和报销比例。比如，2018年北京医院的普通床位费从28元调整为50元，二级护理从7元调整为26元，阑尾切除术从234元调整为560元等。
虽然政府试图通过合理的制度设计，保证医院和医生收入，但实际上，提升的医疗服务费用和来自财政的补贴，远远不足以弥补医院销售药品的利润，且25个中标药品之外的数万品种，还在靠回扣拉拢医生。
国家医保局也希望了解带量采购的真实效果。一位国家医保局官员对《财经》记者透露，将由第三方来进行评估、总结试点成果。
然则，围剿虚高药价多年的各方心知肚明：久治不愈的药价虚高，是医药卫生的系统性问题，是果，不是因。
“中国药品的定价问题不仅是科学问题，而是一个权衡各方利益平衡的艺术问题。”华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院陈昊对《财经》记者说。在这场药价持久战中，每一方都顶着巨大的压力。